دیسک گردن عارضۀ بسیار شایعی است که در اثر افزایش سن، آسیب‌دیدگی و حالت اندامی نامناسب ایجاد میشود. فشار آوردن دیسک بیرون‌زده به ریشه‌های عصبی و نخاع باعث بروز علائم مختلفی مانند احساس درد در گردن و شانه و گزگز و بیحسی انگشتان میشود. علائم فتق دیسک معمولاً در شش هفتۀ ابتدایی پس از بروز علائم، با درمانهای غیرجراحی مانند فیزیوتراپی مدیریت میشود. در صورت برطرف نشدن علائم ممکن است انجام جراحی برای درمان دیسک گردن ضرورت یابد. البته جراحی دیسک گردن امروزه به روش کم‌تهاجمی و میکروسکوپی انجام میشود که دوران نقاهت کوتاه و عوارض موقتی اندکی دارد. تغییر سبک زندگی و اصلاح حالت اندامی کمک مؤثری به بهبود دیسک گردن می‌کند. آگاهی از عوامل خطر، حرکات اصلاحی و اصول ارگونومی موجب توانمندسازی بیماران و جلوگیری از عود دیسک گردن در آینده میشود.
دیسک گردن چیست؟
گردن از هفت مهره تشکیل شده است. بین هر دو مهره دیسکی قرار دارد که مانند ضربه‌گیر عمل می‌کند و گردن را متحرک و انعطاف‌پذیر میسازد. هر دیسک بین‌مهره‌ای دارای یک حلقۀ سخت بیرونی به نام آنولوس فیبروزوس (Anulus Fibrosus) است که هستۀ ژلاتینی دیسک یا نوکلئوس پولپوزوس (Nucleus Pulposus) را در میان می‌گیرد.
میزان مایع درون دیسکهای گردن با گذشت زمان کم میشود، در نتیجه دیسک تحلیل رفته و انعطاف‌پذیری آن کمتر میشود. گاهی دیوارۀ دیسک در نتیجۀ این تغییرات تخریبی ـ فرسایشی پاره میشود و مادۀ درون دیسک از پارگی ایجادشده بیرون می‌زند و به ریشۀ عصب‌های مجاور یا نخاع فشار می‌آورد. در نتیجۀ تحریک این عصب‌ها درد و علائم دیگر مرتبط با دیسک گردن شروع میشود. از این عارضه با اصطلاحاتی مانند فتق، بیرون‌زدگی یا پارگی دیسک یاد میشود. در گفتار عامیانه به عارضۀ فتق دیسک گردن به اشتباه دیسک گردن گفته میشود. درحالی‌که دیسک عضوی از بدن است و اسم عارضه نیست.
چه زمانی برای فتق دیسک گردن به پزشک مراجعه کنیم؟
مراجعه به پزشک برای درمان دیسک گردن در صورتی ضرورت مییابد که علائم پس از سه تا شش هفته انجام درمانهای مقدماتی مانند استراحت، مصرف مسکن، انجام حرکات ورزشی و اصلاح حالت اندامی بهبود نیابد، دچار درد شدیدی بشوید که علاوه بر گردن در شانه، بازو و دست نیز منتشر میشود و درد با علائمی مانند گزگز، بیحسی یا کاهش قدرت اعضای فوق همراه شود.
علت دیسک گردن
تعیین علت دقیق دیسک گردن همواره آسان نیست. فتق دیسک غالباً به آهستگی و بدون دلیل مشخص شروع میشود. بااین‌حال می‌توان دلایل بیرون زدن دیسک گردن را به شرح زیر طبقه‌بندی کرد:
- سن: دیسک‌هایی که به مرور زمان ساییده می‌شوند، بسیار بیشتر مستعد بیرون‌زدگی هستند. کاهش تدریجی میزان آب دیسک به معنای کم شدن انعطاف‌پذیری آن است. در نتیجه احتمال پارگی یا فتق دیسک هنگام چرخاندن یا حرکت دادن گردن بیشتر میشود.
- ژنتیک: فتق دیسک می‌تواند ارثی باشد. بر اساس نتایج یک پژوهش، ابتلای یکی از اعضای خانواده به عارضۀ فتق دیسک احتمال بروز این عارضه را در خویشاوندان نزدیک و حتی دور آن شخص افزایش می‌دهد (منبع).
- حرکت‌های نامناسب و کشیدگی ناگهانی: حرکات ناگهانی و چرخش‌های شدید از دلایل بیرون‌زدگی دیسک گردن است.
- سبک زندگی: استعمال دخانیات، ورزش نکردن، رژیم غذایی نامناسب و حالت اندامی اشتباه نیز باعث بیرون‌زدن دیسکهای گردن می‌شوند.
گروه‌های در معرض خطر
فتق دیسک گردن در میان بانوان شایع‌تر است؛ ۶۰ درصد موارد فتق دیسک گردن در میان بانوان مشاهده میشود. درصد شیوع این عارضه به موازات بالا رفتن سن افزایش مییابد. فتق دیسک بالاترین درصد شیوع را در میان افراد چهل تا شصت سال دارد و اکثر بیماران در بازۀ سنی ۵۱ تا ۶۰ سال هستند (منبع). همچنین افراد شاغل در حرفه‌هایی مانند آرایشگری یا قالیبافی که مستلزم خم کردن مداوم سر و حرکات مکرر گردن است، بیشتر مستعد ابتلا به فتق دیسک گردن هستند. کشیدن سیگار، حالت اندامی نامناسب و برای مدت طولانی بی‌حرکت نشستن نیز از عوامل خطر این عارضه به شمار می‌آیند.
مراحل پیشرفت دیسک گردن
دیسک گردن بر اساس پیشرفت بیرون‌زدگی دیسک به چهار مرحله تقسیم‌بندی میشود. هر مرحله علائم و روش‌های درمان متفاوتی دارد که در زیر می‌توانید آن‌ها را مشاهده کنید:
مرحلۀ ۱ – برآمدگی دیسک (Bulging): حالت اندامی نامناسب یا تغییرات شیمیایی ناشی از بالا رفتن سن، مانند خشکی دیسک باعث میشود که هستۀ دیسک کمی برآمده شود.
مرحلۀ ۲ – بیرون‌زدگی دیسک (Protrusion): شکل یا موقعیت دیسک کمی تغییر می‌کند، هستۀ دیسک به دیوارۀ دیسک فشار می‌آورد، در نتیجه دیسک برآمده میشود. ریشۀ عصب‌های مجاور یا نخاع در اثر این برآمدگی اندکی تحت‌فشار قرار می‌گیرد.
مرحلۀ ۳ – پارگی دیسک (Extrusion): چنانچه تحلیل رفتن دیسک ادامه پیدا کند، دیوارۀ دیسک ترک برمی‌دارد و هستۀ ژلاتینی دیسک از ترک کوچک ایجادشده در دیوارۀ دیسک بیرون می‌زند، اما از درون دیسک خارج نمی‌شود.
مرحلۀ ۴ – جداشدگی دیسک (Sequestration): هستۀ دیسک از پارگی ایجادشده در دیواره خارج و وارد کانال نخاعی میشود.
| مرحلۀ پیشرفت دیسک | علائم پیشرفت دیسک | روش‌های درمان دیسک |
|---|---|---|
| برآمدگی دیسک | بدون علائم یا همراه با درد و خشکی خفیف گردن | |
بیرون‌زدگی دیسک | – درد رادیکولار یا درد منتشرشونده در شانه، بازو و گاهی دست و انگشتان – بیحسی یا گزگز دست‌ها – ضعف عضلانی | – تراکشن
|
پارگی دیسک | – درد شدید – کاهش دامنۀ حرکتی – اختلال در عملکرد روده یا مثانه (نادر) | – بریس – جراحی دکمپرشن یا رفع‌فشار (در موارد شدید) |
جداشدگی دیسک | – درد شدید و طاقت‌فرسا – بیاختیاری ادرار یا مدفوع – بیحسی، ضعف یا فلج | – نیازمند درمان فوری – انجام جراحی اورژانسی (در موارد شدید) – درمانهای غیرجراحی شامل درمان دارویی و فیزیوتراپی برای قبل یا بعد از جراحی |
برآمدگی دیسک (Bulging)
مرحلۀ اول فتق دیسک برآمدگی است. هستۀ دیسک کمی برآمده میشود و فشار خفیفی را به دیوارۀ دیسک وارد می‌کند. اما دیوارۀ دیسک در این مرحله سالم باقی می‌ماند و شکاف یا پارگی در آن ایجاد نمی‌شود. ۶۰ درصد افراد بالای ۴۰ سال دچار برآمدگی دیسک هستند و بسیاری از افراد جوان علائمی را در این مرحله حس نمی‌کنند. ۷۵ درصد بیماران با اصلاح سبک زندگی بهبود می‌یابند، ۵ درصد به سرعت دچار علائم می‌شوند و علائم ۲۰ درصد بیماران به تدریج تشدید میشود (منبع).
- علائم: این مرحله بدون علائم یا همراه با درد خفیفی است که بیشتر هنگام خم کردن گردن و نشستن و کار کردن طولانی‌مدت حس میشود. هرچه برآمدگی دیسک بیشتر شود، خشکی و درد گردن بیشتر میشود. علائم شب‌ها شدیدتر میشود.
- درمان: اقدامات پیشگیرانه مانند انجام حرکات کششی و قدرتی، فرآیند تخریب دیسک را آهسته می‌کند و احتمال افزایش بیرون‌زدگی دیسک را کاهش می‌دهد.
بیرون‌زدگی دیسک (Protrusion)
در مرحلۀ دوم برآمدگی هستۀ دیسک بیشتر میشود و فشار بیشتری را به دیوارۀ بیرونی وارد می‌کند. بخش برجسته وارد کانال نخاعی میشود و به عصب‌ها فشار می‌آورد. دیسک در این مرحله همچنان سالم و بدون پارگی است، اما دیواره به دلیل تحمل فشار شدید نازک‌تر میشود. بیرون‌زدگی دیسک گردن عموماً در افراد ۳۰ تا ۵۰ سال مشاهده میشود.
- علائم: احساس درد در گردن، شانه و بازوها از علائم برآمدگی دیسک است. بیماران دردی مستمر یا تیز و تیرکشنده را در گردن و کتف‌ها احساس می‌کنند. درد گاهی رو به پایین تا دست‌ها و انگشتان منتشر میشود. احتمال بیحسی و سوزن سوزن شدن نوک انگشتان نیز وجود دارد.
- درمان: فیزیوتراپی، انجام حرکات کششی و اصلاح حالت اندامی به برداشته شدن فشار از روی ریشۀ عصب و رفع علائم کمک می‌کند.
پارگی دیسک (Extrusion)
چنانچه تحلیل رفتن دیسک ادامه پیدا کند، دیوارۀ دیسک پاره میشود. بخشی از هستۀ دیسک از این شکاف بیرون می‌زند. فشار ناشی از برجستگی دیسک و تماس با پروتئین‌های التهابی موجود در مادۀ دیسک موجب فشردگی و تحریک شدید ریشه‌های عصبی میشود. برجستگی دیسک نیز باعث تنگی کانال نخاعی میشود.
- علائم: علائم این مرحله شامل درد شدید، کاهش دامنۀ حرکتی و ضعف عضلانی میشود. همچنین گردن دچار خشکی میشود و دامنۀ حرکتی آن کاهش پیدا می‌کند.
- درمان: علاوه بر فیزیوتراپی و ورزش درمانی، درمان دستی و تراکشن نیز برای تسکین درد و بهبود هم‌ترازی مهره‌های گردنی توصیه میشود. جراحی لیزری دیسک و در صورت شدید بودن علائم، جراحی میکروسکوپی برای درمان فتق دیسک انجام میشود.
جداشدگی دیسک (Sequestration)
آخرین مرحله از پیشرفت دیسک گردن جدا شدن تکه‌ای از مواد داخل دیسک از آن است. این تکه به صورت کامل از دیسک جدا و وارد کانال نخاعی و فضای اپیدورال میشود. این مرحله با آسیب عصبی نیز همراه است. اگرچه ۲۸/۶ درصد از تمام موارد فتق دیسک در نهایت به جداشدگی منجر میشود، احتمال این که تکۀ جداشده وارد کانال نخاعی و فضای اپیدورال شود، فقط ۰/۲۷ تا ۱/۰۴ درصد است (منبع).
- علائم: درد، خشکی و کاهش دامنۀ حرکتی گردن شدیدتر میشود. به‌علاوه چون بخش جداشدۀ دیسک به نخاع و عصب‌ها فشار می‌آورد، اختلال‌های حسی در بخش‌های مختلف بدن بروز مییابد. فلج شدن در موارد شدید و نادر مشاهده میشود.
- درمان: جراحی میکروسکوپی برای خارج کردن تکۀ شناور دیسک و تعویض دیسک انجام میشود. درمان دارویی و فیزیوتراپی برای توان‌بخشی پس از جراحی توصیه میشود.
طبقه‌بندی و علائم فتق دیسک گردن بر اساس سطح دیسک
پزشکان ۷ مهرۀ گردن را از پایین جمجمه از C1 تا C7 نام‌گذاری می‌کنند. برآمدگی هر یک از دیسکهای بین‌مهره‌ای و تحت‌فشار قرار گرفتن عصب مرتبط با آن دیسک، موجب بروز علائم خاصی به شرح زیر میشود:
- دیسک بین مهرۀ C1 و C2: بیماران دچار گردن درد، گوش درد یا سردرد می‌شوند.
- دیسک بین مهرۀ C2 و C3: گرفتگی و حساسیت به لمس عضلۀ ذوزنقه‌ای از علائم فتق دیسک در این سطح است.
- دیسک بین مهرۀ C3 و C4: احساس درد در گردن، شانه و کتف از علائم شایع است.
- دیسک بین مهرۀ C4 و C5: فتق دیسک به ریشۀ عصب C5 فشار می‌آورد. فشردگی این عصب موجب شانه درد و احساس ضعف در بالای بازو میشود. بیحسی یا گزگز معمولاً در این مرحله تجربه نمی‌شود.
- دیسک بین مهرۀ C5 و C6: فتق دیسک به ریشۀ عصب C6 فشار می‌آورد و باعث ضعف عضلۀ دوسر و مچ دست میشود. ممکن است بیحسی و گزگز رو به پایین تا انگشت شست منتشر شود. فتق دیسک در این سطح، از شایع‌ترین موارد فتق دیسک گردن است.
- دیسک بین مهرۀ C6 و C7: ضعف عضلۀ سه‌سر بازویی و انگشتان از علائم ناشی از تحت فشار قرار گرفتن ریشۀ عصب C7 است. درد، بیحسی و گزگز در امتداد عضلۀ سه‌سر بازویی تا انگشتان میانی منتشر میشود.
- دیسک بین مهرۀ C7 و T1: دیسک بین آخرین مهرۀ ستون فقرات گردنی و اولین مهرۀ ستون فقرات صدری برآمده میشود. فتق دیسک در این سطح قدرت دست را کاهش می‌دهد و باعث بیحسی و گزگز انگشت کوچک میشود.
روش‌های تشخیص دیسک گردن
زمانی‌که بیمار با علائم فتق دیسک گردن به پزشک مراجعه می‌کند، اقدامات زیر برای تأیید فتق دیسک گردن انجام میشود:
- شرح حال و بررسی پروندۀ پزشکی: پزشک پروندۀ پزشکی بیمار را بررسی می‌کند و سؤالاتی را دربارۀ علائم از او می‌پرسد. برای مثال دربارۀ مدت زمان استمرار علائم، وضعیت‌ها و عوامل تشدیدکننده و تسکین‌دهندۀ علائم و زمان بروز علائم سؤال می‌کند.
- معاینۀ بالینی: پزشک گردن را لمس می‌کند و وجود گرفتگی، تورم، درد، بیحسی و نقطه‌های حساس به لمس را بررسی می‌کند. همچنین پزشک از بیمار می‌خواهد که گردن را در جهت‌های مختلف حرکت بدهد تا دامنۀ حرکتی گردن و حرکات مولد درد را ارزیابی کند.
- رادیوگرافی: رادیوگرافی روشی ساده و سریع برای مشاهدۀ ساختارهای استخوانی است.
- ام آر آی (MRI): ام آر آی بهترین و دقیق‌ترین روش تصویربرداری برای بررسی نخاع، ریشه‌های عصبی، دیسکهای بین‌مهره‌ای و رباط‌ها است.
- سی تی اسکن (CT scan): سی تی اسکن تصاویر سه‌بعدی دقیقی را از ساختارهای بدن به دست می‌دهد.
- میلوگرافی: مادۀ حاجب پیش از رادیوگرافی یا سی تی اسکن درون کانال نخاعی تزریق میشود. به این ترتیب تصاویر مفیدی به دست می‌آید که فرورفتگی‌های ایجادشده در کیسۀ مایع نخاعی در اثر بیرون‌زدگی دیسک را نشان می‌دهد. خارهای استخوانی نیز در میلوگرافی به وضوح دیده میشود.
- نوار عصب و عضله (EMG): در صورتی که علائم عصبی مانند بیحسی و گزگز وجود داشته باشد، نوار عصب و عضله برای تعیین علت بروز این علائم گرفته میشود.
- آزمایش خون: چنانچه بیمار علائم نشان‌دهندۀ عفونت مانند تب و لرز، تعریق شبانه و ضعف عمومی داشته باشد، آزمایش خون برای تشخیص افتراقی و بررسی وجود عفونت انجام میشود.
البته لازم به ذکر است که عموماً بررسی پروندۀ پزشکی و معاینۀ بالینی برای شروع درمان کافی است و اگر درد شدید و علائم نگرانکنندهای مانند تب و ضعف عمومی وجود نداشته باشد، استفاده از تصویربرداری و نوار عصب و عضله ضرورتی ندارد.
روش‌های درمان دیسک گردن
علائم دیسک گردن در اکثر موارد با انجام درمانهای غیرتهاجمی و بدون‌جراحی ظرف ۳ تا ۶ هفته بهبود مییابد. درمان معمولاً برای تسریع فرآیند بهبود و حصول اطمینان از عود نکردن فتق دیسک یا تبدیل نشدن آن به یک عارضۀ مزمن انجام میشود. موارد مزمن به درمانهای تهاجمی‌تر یا در نهایت جراحی نیاز دارند.
درمانهای بدون جراحی
علائم فتق دیسک گردن معمولاً با روش‌های بدون جراحی یا غیرتهاجمی مدیریت میشود. پزشکان رویکردی پلکانی را برای درمان فتق دیسک گردن به کار می‌برند. چنانچه بیمار دچار درد حاد باشد، ابتدا مسکن و چند روز استراحت برای او تجویز میشود، پس از آن ورزش‌درمانی و فیزیوتراپی شروع میشود. همچنین پزشکان بیماران را دربارۀ تغییر سبک زندگی و اصلاح حالت اندامی راهنمایی می‌کنند. برای درمان دیسک گردن از روش‌های بدون جراحی زیر استفاده میشود.
درمان دارویی
پزشکان مصرف داروهای زیر را برای تسکین درد ناشی از فتق دیسک گردن و رفع التهاب و عوارض دیگر توصیه می‌کنند:
- داروهای غیراستروئیدی ضدالتهاب: چون درد تاحدی پیامد التهاب ریشه‌های عصبی است، این دسته از داروها با کاهش دادن التهاب به تسکین درد کمک می‌کنند. ایبوپروفن، ناپروکسن و سلکوکسیب از متداول‌ترین داروهای این دسته هستند.
- داروهای نوروپاتی: داروهای نوروپاتی مانند پرگابالین و دولوکستین با اثرگذاری بر سیگنال‌های عصبی باعث تسکین درد می‌شوند.
- شل‌کننده‌های عضله: شل‌کننده‌های عضلانی مانند متوکاربامول برای رفع گرفتگی عضله تجویز می‌شوند.
- مسکن‌های مخدر: چون مسکن‌های مخدر مانند کدئین یا اکسی‌کدون اعتیادآور هستند، این دسته از داروها تنها در صورت مؤثر نبودن مسکن‌های دیگر و برای یک دورۀ کوتاه جهت تسکین درد شدید تجویز می‌شوند.
- داروهای ضدتشنج: سازمان جهانی غذا و دارو (FDA) مصرف داروهای ضدتشنج را علاوه بر درمان صرع، برای تسکین درد عصبی نیز تأیید کرده است. داروهای ضدتشنج مانند کلونازپام و کاربامازپین برای تسکین درد سیاتیک ناشی از فتق دیسک تجویز می‌شوند.
- داروهای ضدافسردگی: پزشکان داروهای ضدافسردگی مانند سیتالوپرام و فلوکستین را برای تسکین درد مزمن تجویز می‌کنند. این داروها با افزایش دادن انتقال‌دهنده‌های عصبی به تسکین درد کمک می‌کنند.
فیزیوتراپی
یکی از بهترین روش‌ها برای درمان دیسک گردن در مرحلۀ برآمدگی و بیرون‌زدگی فیزیوتراپی است. حتی اگر جراحی دیسک گردن در موارد شدید انجام شود، فیزیوتراپی پس از جراحی برای توان‌بخشی ضروری است. فیزیوتراپیست طرح درمان را متناسب با نیازهای هر بیمار و با هدف بازیابی توانایی حرکتی، کاهش درد و بهبود کیفیت زندگی تهیه می‌کند. همچنین فیزیوتراپیست بیمار را دربارۀ تغییر سبک زندگی و روش‌های صحیح خوابیدن، نشستن یا کار کردن با رایانه یا گوشی همراه راهنمایی می‌کند. روش‌های فیزیوتراپی زیر برای درمان فتق دیسک گردن به کار برده میشود.
ورزش‌درمانی
انجام بعضی حرکات ورزشی به بهبود سریع‌تر فتق دیسک گردن کمک می‌کند. پزشکان حرکات کششی مفیدی را به بیماران آموزش می‌دهند که برای برگرداندن دیسک به محل اصلی خود و دور شدن دیسک برآمده از ریشۀ عصب مؤثر هستند. فضای بین مهره‌ها با انجام حرکات ورزشی بیشتر میشود و فشاری که علت بروز درد است، از بین می‌رود. به‌علاوه تقویت عضله‌های گردن احتمال عود فتق دیسک را کاهش می‌دهد.
اولتراسوند تراپی
در اولتراسوند تراپی از امواج مافوق صوت برای ایجاد حرارت عمقی استفاده میشود. اولتراسوند تراپی با افزایش جریان خون به کاهش درد و التهاب کمک می‌کند. همچنین این درمان غیرتهاجمی فرآیند ترمیم بافت آسیب‌دیدۀ دور دیسک را تسهیل می‌کند. اولتراسوند تراپی غالباً در کنار درمانهای دیگری مانند ورزش‌درمانی به کار برده میشود تا بهترین نتیجۀ ممکن از درمان گرفته شود.
ماساژ درمانی
ماساژ درمانی برای رفع گرفتگی عضلانی ناشی از گیر افتادن عصب مفید است. پزشکان تکنیک ماساژ بافت عمقی و رهاسازی نقاط ماشه‌ای را برای تسکین گردن درد به کار می‌برند. ثابت شده است که ماساژ درمانی تنش عضلانی را از بین میبرد و دامنۀ حرکتی را افزایش می‌دهد (منبع). با ماساژ درمانی توسط متخصص از مزایای زیر برخوردار می‌شوید:
- کاهش خشکی عضله‌ها
- بهبود خاصیت کشسانی بافت‌ها و افزایش دامنۀ حرکتی
- کاهش التهاب و ورم بافت‌های نرم
- بهبود گردش خون
- افزایش میزان اندورفین‌ها، سروتونین و دوپامین
تراکشن
تراکشن مهره‌های گردن درمان غیرجراحی دیگری برای فتق دیسک گردن است که در آن سر با زاویه‌ای اندک به دور از گردن کشیده میشود. تراکشن یا کشش فضای بین مهره‌ها را افزایش می‌دهد تا فشار از روی ریشۀ عصب برداشته شود. از دیگر مزایای تراکشن می‌توان به کشش عضلات، رفع گرفتگی و افزایش گردش خون اشاره کرد (منبع).
تحریک الکتریکی
تحریک الکتریکی درمانی ساده و غیرتهاجمی است که در آن از جریان برق برای تحریک عصب‌ها از روی پوست و کاهش درد استفاده میشود. تحریک الکتریکی به دو روش موجب تسکین گردن درد میشود؛ در روش اول، مانع انتقال سیگنال‌های درد میشود و در روش دوم باعث ترشح مسکن‌های طبیعی بدن، یعنی اندورفین میشود. فرکانس و شدت جریان و محل قرارگیری الکترودها تأثیر مهمی بر نتیجۀ درمان می‌گذارند. تحریک الکتریکی گردن فقط برای بیمارانی که باطری قلب دارند، باردار یا مبتلا به صرع هستند مناسب نیست (منبع).
درمان دستی
درمان دستی یا کایروپراکتیک یکی از روش‌های رایج و مؤثر برای تسکین درد گردن، شانه و بازو است که در بعضی موارد برای درمان سردرد ناشی از فتق دیسک گردن نیز مفید است. تکنیک‌های دستکاری و متحرک‌سازی که پزشکان با شدت و سرعت مختلف به کار می‌برند، موجب تسکین درد، افزایش دامنۀ حرکتی، هم‌ترازی ستون فقرات و بازیابی عملکرد گردن میشود. البته درمان دستی پس از ارزیابی جامع وضعیت دیسک و رفع التهاب اولیه انجام میشود تا بیماران دچار عوارض جانبی جدی مانند قطع نخاع و آسیب‌های عصبی نشوند.
بریس یا گردنبند طبی
بریس یا گردنبند طبی، گردن را بی‌حرکت نگه می‌دارد تا التهاب حاد فروکش کند. بریس از انجام بسیاری از حرکات دردناک گردن جلوگیری می‌کند و فشار و تنش وارد بر مهره‌های گردنی را کاهش می‌دهد. بستن گردنبند طبی برای حمایت از گردن و نخاع و محدود کردن حرکات سر و گردن توصیه میشود. البته بستن گردنبند طبی فقط برای یک دورۀ کوتاه، برای مثال پس از آسیب‌دیدگی یا دورۀ حاد فتق دیسک مجاز است.
درمانهای تزریقی
اگر مصرف داروهای خوراکی و فیزیوتراپی درد ناشی از فتق دیسک گردن را تسکین ندهد، درمانهای تزریقی توصیه میشود. تزریق در گردن عموماً تحت هدایت فلوروسکوپی انجام میشود تا کاملاً دقیق باشد. به این ترتیب دارو مستقیماً وارد بخش آسیب‌دیده میشود و بافت‌های مهم و حساس پیرامونی مانند رگ‌ها، عصب‌ها یا نخاع آسیب نمی‌بینند. دو تزریق زیر برای درمان فتق دیسک گردن کاربرد دارند:
- تزریق استروئید در فضای اپیدورال گردن: پزشک استروئید را برای کاهش التهاب در فضای اپیدورال تزریق می‌کند. گاهی اوقات داروی بیحسی نیز برای کاهش موقتی درد، همراه با استروئید تزریق میشود. البته با توجه به این که تزریق استروئید با عوارضی مانند عفونت یا اختلالات بینایی همراه است، این تزریق فقط برای تسکین درد شدید و در تعداد دفعات محدود توصیه میشود. بیماران می‌توانند در مدتی که درد ندارند، از روش‌های فیزیوتراپی برای ماندگارتر کردن اثر درمان بهره بگیرند.
- بلوک عصبی: پزشک ترکیب داروی بیحسی و استروئید را در نزدیکی عصب نخاعی تزریق می‌کند. این تزریق علاوه بر اثر درمانی، ارزش تشخیصی نیز دارد، تسکین درد پس از تزریق بیانگر این نکته است که عصب تزریق‌شده علت درد است.
جراحی
اگر درد بسیار شدید یا همراه با علائم عصبی نگران‌کننده باشد یا علائم پس از شش ماه انجام درمانهای بدون جراحی برطرف نشود یا شدیدتر شود، جراحی برای درمان فتق دیسک گردن توصیه میشود. خوشبختانه نرخ موفقیت جراحی‌های دیسک گردن بیش از ۹۸ درصد است (منبع). جراحی دیسک گردن به دو روش زیر انجام میشود:
- جراحی میکروسکوپی دیسک یا میکرودیسککتومی: جراحی میکروسکوپی بهترین و مؤثرترین روش برای جراحی دیسک گردن است که امروزه به دلیل کم‌تهاجمی بودن، عوارض اندک و نقاهت سریع کاملاً جایگزین جراحی دیسککتومی باز شده و به استاندارد طلایی درمان دیسک تبدیل شده است. جراح برشی یک سانتی‌متری را جلوی گردن ایجاد می‌کند، تمام دیسک بیرون‌زده را خارج می‌کند و یک کیج یا دیسک مصنوعی را جایگزین آن می‌کند تا شکل و عملکرد مهره‌های گردن حفظ شود. چنانچه مشکل تنگی کانال نخاعی وجود داشته باشد، میکرودیسککتومی همراه با لامینکتومی یا لامینوتومی (برداشتن بخشی از لامینا) انجام میشود. به این ترتیب کانال نخاعی بزرگ‌تر میشود و فشار از روی نخاع و ریشه‌های عصبی برداشته میشود.
- جراحی لیزری: اگر علائم بیمار در حدی نباشد که جراحی میکرودیسککتومی ضروری باشد، جراحی لیزری دیسک (PLDD) توصیه میشود. این عمل بدون برش و با استفاده از یک سوزن توخالی و فیبر نوری انجام میشود. البته چون در این جراحی تمام دیسک برداشته نمی‌شود، احتمال عود فتق دیسک پس از جراحی لیزری بالا است.
زندگی با فتق دیسک گردن
در بیش از نود درصد موارد علائم فتق دیسک ظرف شش هفته با درمانهای غیرجراحی قابل‌مدیریت است. در این بین می‌توانید برای تسریع فرآیند ترمیم دیسک و انجام درمانهای بدون‌جراحی مناسب به پزشک مراجعه کنید. البته بیماران نیز نقش مهمی در بهبود خود و پیشگیری از عود فتق دیسک دارند. به همین دلیل پزشکان، بیماران را در فرآیند درمان مشارکت می‌دهند و راهکارهای مناسبی را به آنان آموزش می‌دهند. پرکاربردترین این راهکارها را در این بخش می‌خوانید:
ورزش‌های اصلاحی
در گذشته فقط به بیماران توصیه می‌شد که استراحت کنند و مسکن مصرف کنند. اما استراحت طولانی‌مدت و مصرف مداوم مسکن باعث ضعف عضلانی میشود و علائم را در بلندمدت تشدید می‌کند. ورزش فرآیند ترمیم دیسک را به دلیل افزایش گردش خون تسریع می‌کند و با اصلاح حالت اندامی و تقویت عضلات گردن از عود فتق دیسک جلوگیری می‌کند. پنج حرکت سادۀ زیر عموماً به بیماران دچار فتق دیسک گردن توصیه می‌شوند. توجه داشته باشید که پیش از شروع هر حرکت حتماً با پزشک معالج خود مشورت کنید و انجام حرکت را در صورت بروز درد شدید متوقف کنید:
عقب دادن چانه
این حرکت عضله‌های عمقی جلوی گردن را تقویت می‌کند. برای انجام این حرکت به روش زیر عمل کنید:
- دو انگشت را پایین چانه بگذارید.
- چانه را به آرامی عقب بدهید و سر را عقب ببرید. در تمام این مدت با انگشتان به چانه فشار بیاورید.
- سه تا پنج ثانیه در این حالت بمانید.
- فشار را بردارید و بگذارید گردن کمی جلو بیاید.
- حرکت را در دو یا سه نوبت ۱۰ مرتبه‌ای انجام بدهید.
کشش گردن با استفاده از حوله
این حرکت کششی به کاهش درد و برگشتن دیسک به جای اصلی خود کمک می‌کند. برای انجام این حرکت طبق مراحل زیر عمل کنید:
- صاف روی صندلی بنشینید، به پشتی صندلی تکیه بدهید و حوله‌ای را دور گردن بیندازید و کمی به سمت جلو بکشید.
- ستون فقرات را ضمن تکیه دادن به پشتی صندلی به سمت بالا و عقب بکشید.
- همچنان حوله را برای حمایت از گردن رو به جلو بکشید.
- حرکت را ۵ تا ۱۰ بار انجام بدهید.
کشش عضلۀ سینه‌ای بزرگ و یک بازو
این حرکت موجب کشش عضلۀ قفسۀ سینه میشود که ممکن است گرفته باشد و گردن را در وضعیت نامناسبی قرار بدهد. این حرکت را طبق مراحل زیر انجام بدهید:
- نزدیک دیوار بایستید، یک بازو را پشت سر دراز کنید و کف دست را روی دیوار بگذارید.
- شکم را منقبض کنید، مراقب باشید که به کمر قوس ندهید.
- باید کشش را در قفسۀ سینه احساس کنید.
- ۳۰ ثانیه در این حالت بمانید.
- حرکت را برای سمت دیگر تکرار کنید.
کشش عضلۀ ذوزنقه‌ای
این حرکت عضله‌های گردن و بالای پشت بدن، یعنی عضله‌های ذوزنقه‌ای و اسکالن را تحت کشش قرار می‌دهد. این عضلات در اثر خم کردن مداوم و رو به جلوی گردن خشک و منقبض می‌شوند.
- بایستید یا بنشینید.
- یک دست را روی سمت مخالف سر بگذارید و دست دیگر را پشت کمر ببرید.
- سر را به سمت شانه پایین ببرید.
- برای آن که کشش عمیق‌تر شود، سر را با دست به سمت پایین فشار بدهید.
- ۲۰ تا ۳۰ ثانیه در این حالت بمانید. حرکت را برای سمت دیگر تکرار کنید.
خم کردن گردن به پهلو
- صاف بنشینید و شانه‌ها را شل کنید.
- سر را به آرامی به یک طرف خم کنید تا گوش با شانه تماس پیدا کند.
- ۳۰ ثانیه در این حالت بمانید، سپس استراحت کنید. حرکت را ۳ تا ۵ بار در طول روز تکرار کنید.
حالت صحیح استفاده از گوشی تلفن همراه
بدن انسان برای صاف ایستادن و نشستن طراحی شده است. اما انسان مدرن ساعت‌های بسیاری از روز را در حالت قوز کرده و با سر پایین، در حال نگاه کردن به گوشی هوشمند یا رایانه می‌گذراند. سر در حالت صاف وزنی معادل ۴/۵ تا ۵/۵ کیلوگرم را به بدن وارد می‌کند. هر چقدر سر را بیشتر خم کنید، وزن بیشتری را به مهره‌های گردن تحمیل می‌کنید. تحمیل وزن مضاعف باعث ساییدگی و فتق سریع‌تر دیسک میشود. پس بهتر است حالت اندامی صحیح را رعایت کنید. یعنی گوشی تلفن را هم‌سطح چشمان نگه دارید، دست‌ها را با بازوهای کشیده جلوی بدن بگیرید، کتف‌ها را عقب بدهید و آرنج‌ها را در صورت امکان روی دستۀ صندلی بگذارید. بهتر است گوشی را با هر دو دست بگیرید تا فشار بین بازوها و ستون فقرات توزیع شود.
نحوۀ صحیح نشستن
آسیب‌های شغلی امروزه بیش از آن‌که پیامد بلند کردن بارهای سنگین و مشاغل سخت باشند، نتیجۀ ساعت‌ها نشستن و قوز کردن هستند. بد نشستن در ابتدا فقط باعث درد عضلانی خفیف میشود، اما در بلندمدت زمینه‌ساز عارضه‌های مختلفی مانند فتق دیسک گردن میشود. در مورد نشستن دو نکتۀ مهم وجود دارد؛ اول این که صحیح بنشینید، دوم این که هر چند وقت یک بار بلند شوید، کمی راه بروید و حرکات کششی انجام بدهید.
حالت صحیح نشستن به شکل زیر است:
- کف پاها را صاف روی زمین بگذارید، به نحوی که مچ پاها کمی از زانوها جلوتر باشد.
- زانوها و مفصل‌های ران را در یک سطح به موازات زمین نگه دارید و پاها را روی هم نیندازید.
- ستون فقرات و سر را صاف نگه دارید، شانه‌ها را رو به جلو خم نکنید و مستقیم به جلو نگاه کنید.
- حالت خنثی ستون فقرات و شکل S مانند آن را حفظ کنید. اگر سر را جلو ببرید و قوز کنید، گودی کمر برعکس میشود و ستون فقرات به شکل حرف C در می‌آید.
- حتماً پشتی کوچکی را در گودی کمر قرار بدهید.
- صفحۀ نمایشگر را تا سطح چشمان بالا بیاورید.
- می‌توانید از میز کار ایستاده استفاده کنید.
نحوۀ صحیح استراحت و خوابیدن
بهترین حالت خوابیدن برای افراد دچار فتق دیسک گردن خوابیدن به پشت یا پهلو است، چون در این دو حالت نسبت به حالت دمر فشار کمتری به مهره‌های گردن وارد میشود. استفاده از بالش گردنی یا مموری فوم نیز توصیه میشود. نتایج یک پژوهش نشان داد که خوابیدن روی بالش مموری فوم موجب افزایش اثربخشی درمان دستی میشود (منبع). بالش نباید بیش از حد بلند یا کوتاه باشد، در غیر این صورت قرار گرفتن گردن در حالت خمیده باعث تشدید درد میشود. ارتفاع بالش باید به حدی باشد که وقتی به پهلو می‌خوابید، دو گوش در امتداد یک خط راست قرار بگیرند.
بهترین مواد غذایی برای سلامت ستون فقرات
بر اساس پژوهشی که بر روی بیماران مبتلا به دردهای مزمن ستون فقرات انجام شد، افزایش مصرف میوه، غلات سبوس‌دار و لبنیات احتمال ابتلا به دردهای مزمن ستون فقرات را به میزان ۲۰ تا ۲۶ درصد کاهش می‌دهد. بالعکس افزایش مصرف مواد قندی احتمال دچار شدن به این عارضه‌ها را ۴۹% بیشتر می‌کند (منبع). رژیم غذایی سالم و دوستدار ستون فقرات باید شامل مواد غذایی زیر باشد:
- سبزیجات: سبزیجاتی مانند اسفناج، بروکلی و کلم برگ سرشار از منیزیم، آهن، کلسیم و فولات (ویتامین B9) هستند. بدن از این ترکیبات برای تقویت استخوان‌ها و بهبود سلامت عصبی استفاده می‌کند. همچنین این مواد غذایی به دلیل داشتن خاصیت آنتی‌اکسیدانی از سلول‌ها محافظت می‌کنند و به ترمیم نخاع و دیسک کمک می‌کنند.
- لبنیات: فرآورده‌های لبنی کلسیم و ویتامین دی لازم برای ساخت و حفظ استخوان‌ها را تأمین می‌کنند و عملکرد عصبی را بهبود می‌دهند.
- مواد غذایی حاوی کاروتنوئیدها: مواد غذایی حاوی کاروتنوئیدها مانند پرتقال و هویج که به رنگ نارنجی هستند، دارای مقادیر زیادی کلسیم، ویتامین‌های A و C و اسیدهای چرب امگا ـ ۳ هستند. این خوراکی‌ها فرآیند ترمیم دیسک و ساخت کلاژن را تسهیل می‌کنند. براساس نتایج یک پژوهش، این ترکیبات باعث از بین رفتن التهاب و استرس اکسیداتیو و بهبود عملکرد می‌شوند (منبع). به‌علاوه کاروتنوئید به دلیل دارا بودن خاصیت آنتی‌اکسیدانی موجب بهبود سلامت استخوان‌ها و افزایش تراکم استخوان میشود (منبع).
- بذر کتان: بذر کتان سرشار از اسیدهای چرب امگا ـ ۳ است که برای مقابله با التهاب مفید هستند. همچنین بذر کتان منبع پروتئین گیاهی است که عضله‌ها و استخوان‌ها را قوی نگه می‌دارد و تراکم استخوان را افزایش می‌دهد (منبع ۱ و منبع ۲).
- آووکادو: آووکادو حاوی فیبر و پتاسیم است و خاصیت ضدالتهابی دارد. به همین دلیل مصرف آووکادو به تسکین گردن درد ناشی از فتق دیسک کمک می‌کند و پتاسیم موجود در آن نیز برای از بین بردن تورم مفید است (منبع).
- انواع توت: توت‌ها منابعی غنی از آنتی‌اکسیدان هستند. آنتی‌اکسیدان‌ها از سلول‌ها محافظت می‌کنند، به زدودن سموم کمک می‌کنند و از آسیب‌دیدگی بیشتر سیستم عصبی مرکزی جلوگیری می‌کنند (منبع ۱، منبع ۲).
- بادام: منیزیم، کلسیم، ویتامین E و فسفر موجود در بادام برای تقویت استخوان‌ها بسیار مهم هستند. آنتی‌اکسیدان‌ها و اسیدهای چرب امگا ـ ۳ بادام نیز با التهاب مقابله می‌کنند (منبع ۱ و منبع ۲).
- عدس: مواد مغذی حیاتی مانند پروتئین، فولات، آهن و فیبر به وفور در حبوبات وجود دارند. این منابع غنی از پروتئین به تقویت و ترمیم استخوان‌ها، غضروف‌ها و بافت‌های نرم ستون فقرات کمک می‌کنند (منبع).
فعالیتهای مضر برای دیسک گردن
اگر دچار فتق دیسک گردن هستید، بهتر است با پرهیز از انجام فعالیتهای زیر از تشدید علائم و پیشرفت فتق دیسک جلوگیری کنید:
- ورزش‌های تماسی: در ورزش‌های تماسی مانند فوتبال، بسکتبال و بوکس شرکت نکنید. چون این ورزش‌ها گردن را در معرض خطر ضربه دیدن و حرکت‌های ناگهانی قرار می‌دهند.
- رقص: گردن هنگام رقصیدن در معرض چرخش‌های سریع قرار می‌گیرد، به‌علاوه در صورت زمین خوردن احتمال آسیب دیدن گردن وجود دارد. ضمناً رقص فشار بیشتری را به مفصل‌های بین‌مهره‌ای وارد می‌کند.
- دوچرخه‌سواری: هنگام دوچرخه‌سواری معمولاً عضلات گردن را منقبض می‌کنیم، این وضعیت باعث تشدید علائم دیسک میشود.
- حالت اندامی اشتباه: حالت اندامی نادرست باعث گرفتگی عضلات گردن میشود، فتق دیسک را تشدید می‌کند یا باعث عود آن میشود.
- شیرجه زدن: نیروی بسیار شدیدی که هنگام برخورد سر با آب به گردن وارد میشود، وضعیت دیسک را وخیم‌تر می‌کند.
- کشش بیش از حد: اگرچه کشش ملایم برای گردن مفید است، اما کشیدگی بیش از حد باعث فشار آمدن به دیسک میشود و از ترمیم دیسک جلوگیری می‌کند. بنابراین حتماً ورزش‌درمانی را تحت‌نظر پزشک انجام بدهید.
عوارض درمان نکردن فتق دیسک گردن
درمان نکردن دیسک گردن به معنای تحمل درد مداوم است. چنانچه دیسک گردن را در مراحل اولیه درمان نکنید و اصلاحات لازم را در سبک زندگی و عادات خود ایجاد نکنید، وضعیت دیسک به مرور وخیم‌تر میشود و با تحت فشار قرار گرفتن ریشه‌های عصبی و نخاع، نه تنها در گردن بلکه در بسیاری از بخش‌های بدن مانند سر، شانه، دست و انگشتان دچار درد و علائم عصبی دیگری خواهید شد که زندگی روزمره را مختل خواهند کرد. نادیده گرفتن این عارضه در نهایت با آسیب زدن به نخاع باعث بیاختیاری ادرار و مدفوع و حتی فلج شدن خواهد شد. به‌علاوه تحمل درد مداوم و مصرف مسکن‌ها در بلندمدت عوارض جبران‌ناپذیری شامل وابستگی به داروهای مسکن و زخم معده را به دنبال خواهد داشت.
پیشگیری از دیسک گردن
با توجه به این که بالا رفتن سن، ژنتیک و حتی جنسیت از عوامل خطر فتق دیسک گردن هستند، پیشگیری از این عارضه همواره ممکن نیست. بااین‌حال با رعایت چند راهکار ساده می‌توان خطر ابتلا به فتق دیسک گردن را در حد قابل‌توجهی کاهش داد. اولین و مهم‌ترین نکته رعایت حالت اندامی صحیح هنگام نشستن و کار کردن با گوشی همراه و رعایت اصول ارگونومی در محل کار است. همچنین لازم است حرکات نرمشی و تقویتی گردن را به‌طور مرتب انجام بدهید و از نشستن طولانی‌مدت با گردن خمیده خودداری کنید. نوشیدن آب کافی، تغذیۀ سالم و مغذی و ترک سیگار نیز کمک مؤثری به پیشگیری از فتق دیسک گردن می‌کنند.
پرسش‌های متداول
آیا دیسک گردن خودبهخود درمان میشود؟
درد ناشی از فتق دیسک گردن در نود درصد موارد خودبهخود یا با درمانهای پایه مانند استراحت و حرکات ورزشی ساده بهبود مییابد. اگر پس از یک ماه بهتر نشدید، حتماً به پزشک مراجعه کنید.
چقدر طول میکشد تا دیسک گردن درمان شود؟
ترمیم کامل دیسک گردن عموماً ۶ تا ۱۲ هفته زمان میبرد. البته علائم پس از گذشت دو تا سه هفته کمتر میشود.
از کجا بفهمم که دیسک گردن در حال بدتر شدن است؟
اگر درد، بیحسی یا ضعف در حدی افزایش پیدا کرد که نتوانستید فعالیتهای روزمره را انجام بدهید، حتماً به پزشک مراجعه کنید. تب، ضعف عمومی و شدید و بیاختیاری ادرار یا مدفوع جزء علائم نگرانکنندهای است که مراجعۀ فوری به پزشک را ضروری میسازد.
آیا ممکن است به دلیل فتق دیسک گردن، فلج شوم؟
اگر درمانهای لازم را انجام بدهید و سبک زندگی و عادت‌های خود را اصلاح کنید، فتق دیسک گردن ظرف چند هفته بهبود خواهد یافت و بعید است که باعث عوارض جدی مانند فلج شدن شود. البته پارگی دیسک حاد در یک سانحۀ جدی می‌تواند باعث آسیب‌دیدگی شدید نخاع و فلج شود. درمان نکردن فتق دیسک گردن و فشار شدید دیسک به نخاع نیز می‌تواند باعث بروز آسیب‌های عصبی دائمی شود.
مصرف امگا ـ ۳ کمکی به بهبود فتق دیسک می‌کند؟
اسیدهای چرب امگا ـ ۳ در محافظت از غضروف‌ها و دیسکهای در معرض التهاب به بدن کمک می‌کنند و برای ترمیم آسیب‌های ایجادشده مفید هستند. روغن کانولا، دانۀ چیا، بذر کتان، ماهی سالمون و گردو منابع غنی امگا ـ ۳ هستند.
رانندگی فتق دیسک گردن را بدتر می‌کند؟
درد ناشی از فتق دیسک عموماً هنگام فعالیت شدیدتر و در زمان استراحت کمتر میشود. سرفه، عطسه، رانندگی و خم کردن گردن به دلیل وارد کردن فشار به عصب باعث تشدید درد می‌شوند.
چه زمانی باید جراحی برای درمان فتق دیسک گردن انجام شود؟
چنانچه علائم فتق دیسک گردن پس از شش ماه انجام درمانهای بدون جراحی بهبود نیابد یا شدیدتر شود و درد، ضعف یا بیحسی در شانه‌ها، بازوها یا دست‌ها منتشر شود، جراحی توصیه میشود. البته اکثر بیماران به جراحی نیاز پیدا نمی‌کنند.
آیا فتق دیسک گردن می‌تواند باعث سردرد شود؟
سردرد، به‌ویژه درد پشت سر از علائم فتق دیسک گردن است. به سردردهای ناشی از آسیب‌های ستون فقرات سردرد سرویکوژنیک یا گردنی گفته میشود. علائم سردردهای گردنی، از قبیل حالت تهوع و حساسیت به نور مشابه میگرن است.
آیا فتق دیسک گردن می‌تواند باعث درد گوش شود؟
بله، فتق دیسک گردن می‌تواند به رگ‌ها یا عصب‌های گوش آسیب بزند و باعث بروز علائمی مانند گوش درد، ناشنوایی، سرگیجه یا صدا دادن گوش شود.
بهترین مکمل و ویتامین برای دیسک گردن چیست؟
گلوکزآمین سولفات، کندرویتین سولفات، ویتامین ب ۱، کلیسم، منگنز اسکوربات و متیل سولفونیل متان (MSM) برای ترمیم دیسک مفید هستند. مصرف ویتامین ث نیز به دلیل تقویت سیستم ایمنی و اثر ضدالتهابی عموماً توصیه میشود.
آیا به دلیل فتق دیسک گردن می‌توان از خدمت سربازی معاف شد؟
معافیت از سربازی به دلیل فتق دیسک گردن به عوامل مختلفی بستگی دارد. در حال حاضر به فتق یا بیرون‌زدگی دیسک معافیت دائم تعلق می‌گیرد و اشخاص دچار برجستگی دیسک همراه با علائم، از خدمات رزمی معاف می‌شوند. همچنین افرادی که جراحی لامینکتومی انجام داده‌اند، از معافیت دائم برخوردار می‌شوند. برای کسب اطلاعات بیشتر می‌توانید به دفاتر پلیس +۱۰ یا نظام وظیفه مراجعه کنید.
