جراحی تومور مغزی روش اصلی برای درمان تومورهای خوش‌خیم و بدخیم مغز به شمار می‌آید. با وجود این که جراحی‌های مغز نسبت به سایر جراحی‌ها درصد موفقیت پایین‌تر دارند، اما بهره‌گیری از تکنیک‌های پیشرفته و تکنیک‌های جراحی نوین، نرخ موفقیت این عمل‌ها و امید به زندگی بیماران را تا حد چشمگیری افزایش داده است. جراحی تومور مغزی بسته به محل جراحی ممکن است باعث بروز عوارض منحصر بفرد قسمتی از مغز شود که تومور در آن قرار داشته، و پس از جراحی نیاز به یک دوره توان‌بخشی باشد. ولی تکنولوژی تعیین محل دقیق تومور با استفاده از نقشه‌برداری مغزی و سیستم نویگیشن، عوارض عصبی و عملکردی پس از جراحی را نیز به حداقل رسانده است. به‌این‌ترتیب اکثر بیماران پس از طی‌کردن یک دورۀ نقاهت چندهفته‌ای و انجام درمان‌های توان‌بخشی لازم می‌توانند سال‌ها زندگی پربار و مستقلی داشته باشند.
جراحی تومور مغزی در چه مواردی انجام می‌شود؟
جراحی معمولاً نخستین اقدام برای درمان تومورهای مغزی خوش‌خیم و بدخیم است. در صورت خوش‌خیم بودن تومور ممکن است جراحی تنها اقدام لازم برای معالجۀ بیمار باشد. جراحی تومورهای خوش‌خیم نیز ضروری است، چون توده می‌تواند به بخش‌های مهم و حیاتی مغز فشار بیاورد یا جریان مایع مغزی ـ نخاعی را مسدود کند و فشار درون جمجمه را افزایش دهد. در مجموع جراحی با اهداف زیر انجام می‌شود:
- برداشتن یا از بین بردن بیشترین مقدار ممکن از تومور
- جلوگیری از پیشرفت تومور
- نمونه‌برداری از تومور برای تشخیص دقیق و آزمایش ژنومیک
- برداشتن بخشی از تومور برای کاهش فشار داخل جمجمه
- کوچک‌تر کردن تومور برای افزایش اثربخشی پرتودرمانی یا شیمی‌درمانی
- درمان تشنج‌های غیرقابل‌کنترل ناشی از تومور مغزی
بسیاری از تومورهایی که در گذشته به دلیل نداشتن مرزهای مشخص، قابل‌افتراق نبودن از بافت سالم و نزدیکی به ناحیه‌های کنترل‌کنندۀ بینایی و عملکردهای حرکتی و گفتاری قابل‌جراحی نبودند، امروزه با بهره‌گیری از فناوری‌های پزشکی نوین جراحی می‌شوند.
جراحی تومور مغزی چقدر موفق است؟
نرخ موفقیت جراحی تومور مغزی به عوامل متعددی مانند نوع، اندازه و محل تومور و سن بیمار بستگی دارد. از این گذشته تعریف موفقیت به هدف از درمان بستگی دارد. هدف از جراحی بعضی تومورها برداشتن کامل تومور است، حال آن که جراحی تومورهای پیشرفته و نزدیک به مراکز حساس، با هدف کوچک‌تر کردن تومور و رفع علائم انجام می‌شود. در این بخش میزان موفقیت جراحی بر اساس نوع، محل و درجۀ تومور بررسی می‌شود.
نوع تومور
چنانچه تومور خوش‌خیم باشد و به‌طور کامل برداشته شود، جراحی می‌تواند درمان قطعی باشد. برای مثال شوانوم تومور خوش‌خیم شایعی است که رشد آهسته‌ای دارد، نرخ بقای پنج‌سالۀ این تومور در یک مقاله بیش از ۹۰ درصد گزارش شده است. البته با توجه به پژوهش‌ها، متأسفانه فقط بعضی تومورها مانند گلیوم درجه ۱، مننژیوم و نوروم را می‌توان به‌طور کامل از مغز خارج کرد.
برای تومورهای بدخیم و متاستاتیک بیش از آن که بحث معالجۀ قطعی بیمار مطرح باشد، بحث افزایش طول عمر، پیشگیری از پیشرفت تومور و بهبود کیفیت زندگی بیماران مطرح است. جراح سعی می‌کند بیشترین مقدار ممکن از تومور را بدون آسیب زدن به بافت‌های دیگر و ایجاد نقص‌های عصبی خارج کند.
نرخ بقای چند نوع تومور را بر اساس گروه سنی و نوع تومور در جدول زیر مشاهده می‌کنید (منبع).
| نوع تومور | نرخ بقای بیماران ۲۰ تا ۴۴ ساله |
|---|---|
| آستروسیتومای آناپلاستیک | ۵۸ درصد |
الیگودندروگلیومای آناپلاستیک | ۷۶ درصد |
اپندیموما | ۹۲ درصد |
گلیوبلاستوم | ۲۲ درصد |
| آستروسیتومای منتشر یا درجه پایین | ۷۳ درصد |
مننژیوم | ۸۴ درصد |
| الیگودندروگلیوما | ۹۰ درصد |
| نوع تومور | نرخ بقای بیماران ۴۵ تا ۵۴ ساله |
|---|---|
| آستروسیتومای آناپلاستیک | ۲۹ درصد |
الیگودندروگلیومای آناپلاستیک | ۶۷ درصد |
اپندیموما | ۹۰ درصد |
گلیوبلاستوم | ۹ درصد |
| آستروسیتومای منتشر یا درجه پایین | ۴۶ درصد |
مننژیوم | ۷۹ درصد |
| الیگودندروگلیوما | ۸۲ درصد |
| نوع تومور | نرخ بقای بیماران ۵۵ تا ۶۴ ساله |
|---|---|
| آستروسیتومای آناپلاستیک | ۱۵ درصد |
الیگودندروگلیومای آناپلاستیک | ۴۵ درصد |
اپندیموما | ۸۷ درصد |
گلیوبلاستوم | ۶ درصد |
| آستروسیتومای منتشر یا درجه پایین | ۲۶ درصد |
مننژیوم | ۷۴ درصد |
| الیگودندروگلیوما | ۶۹ درصد |
محل تومور
موفقیت جراحی به محل تومور نیز بستگی دارد. در کل می‌توان گفت که جراحی تومورهای نزدیک به سطح مغز، با دسترسی آسان و دور از رگ‌های اصلی و ساختارهای حیاتی موفقیت‌آمیزتر است. بالعکس جراحی تومورهای واقع در بخش‌های نزدیک به عصب‌های کنترل‌کنندۀ بینایی، ساقۀ مغز، نخاع یا بخش‌های نزدیک به رگ‌های اصلی دشوارتر است. برای مثال جراحی تومورهای واقع در ساقۀ مغز، به دلیل نقش این بخش در کنترل عملکردهای حیاتی بدن مانند تنفس و ضربان قلب از سخت‌ترین جراحی‌های تومور مغزی است. جراحی لوب گیجگاهی نیز به دلیل پیچیدگی و نزدیکی به ساختارهای کنترل‌کنندۀ حافظه، پردازش شنوایی، دیداری و زبانی به مهارت بالایی نیاز دارد و جراحی در صورت امکان به روش بیدار انجام می‌شود.
هدف از جراحی این است که بیشترین مقدار ممکن از تومور به گونه‌ای برداشته شود که از بروز عوارض جانبی و تشدید یا ایجاد نقص‌های عصبی جلوگیری شود. به همین دلیل جراحان روش‌هایی را قبل از جراحی یا در طول آن برای تعیین محل دقیق تومور و شناسایی ناحیه‌های حساس به کار می‌برند. از جملۀ این روش‌ها می‌توان به ام آر آی عملکردی (fMRI)، تصویربرداری تنسور انتشاری (Diffusion Tensor Imaging)، نقشه‌برداری مغز و تحریک قشری مستقیم اشاره کرد. همچنین انجام جراحی به روش کرانیوتومی بیدار نیز به تشخیص این ناحیه‌های حساس کمک می‌کند.
درجۀ تومور
به‌طور کلی هر چه تومور سریع‌تر تشخیص داده و درمان شود، نرخ موفقیت جراحی بالاتر خواهد بود. بر اساس نتایج یک پژوهش نرخ بقای بیست‌ساله برای کودکان مبتلا به تومورهای درجۀ ۱ و ۲ حدود ۸۲ درصد است. تومورهای درجۀ ۱ و ۲ رشد آهسته‌تری دارند، کوچک‌تر و محدود به یک ناحیۀ معین هستند. چنانچه جراح تمام تومور درجۀ پایین را از مغز خارج کند، احتمال عود آن در آینده به شدت کاهش خواهد یافت. به‌علاوه تومورهای درجه پایین عوارض کمتری را ایجاد می‌کنند و دوره‌های توان‌بخشی بیماران پس از جراحی کوتاه‌تر و کمتر خواهد بود. پژوهش‌ها نشان می‌دهند که جراحی زودهنگام حتی نرخ بقای ده‌سالۀ تومور گلیوم را نیز به ۹۶ درصد افزایش می‌دهد.
تومورهای درجۀ بالا تهاجمی‌تر هستند، سرعت رشد بیشتری دارند و سریع‌تر منتشر می‌شوند؛ بنابراین جراحی آنان دشوارتر و با عوارض بیشتری است، احتمال عود آن‌ها پس از جراحی بالاتر است و امکان دارد جراح نتواند تمام تومور را خارج کند. خارج نکردن تمام تومور عاملی است که طول عمر بیماران را کاهش می‌دهد. نرخ موفقیت جراحی تومورهای درجۀ بالا به میزان خارج کردن تومور و اثربخشی درمان‌های دیگر بستگی دارد. جراحان اندازه و نوع تومورهای درجۀ ۴ را در نظر می‌گیرند و در بعضی موارد پرتودرمانی یا ترکیب پرتودرمانی و شیمی‌درمانی را به‌جای جراحی پیشنهاد می‌دهند.
عوامل مؤثر بر افزایش درصد موفقیت جراحی تومور مغزی
علاوه بر نوع، درجه، محل و اندازۀ تومور عوامل متعدد دیگری نیز هستند که بر موفقیت جراحی تومور مغزی و نرخ بقای پس از آن تأثیر می‌گذارند. مهم‌ترین عوامل تأثیرگذار بر نرخ موفقیت جراحی تومور مغزی عبارت هستند از:
- سن و وضعیت سلامت عمومی بیمار: بیماران جوان‌تر و سالم‌تر معمولاً نتایج بهتری از درمان می‌گیرند. بدن آنان بهتر می‌تواند درمان‌های مختلف را تحمل کند و سریع‌تر بهبود می‌یابد.
- واکنش به درمان: ترکیب ژنتیکی تمام تومورها یکسان نیست. بعضی تومورها واکنش بهتری به درمان نشان می‌دهند. تهاجمی بودن تومور و چگونگی واکنش آن به درمان را می‌توان بر اساس ژنتیک و ترکیب مولکولی تومورها پیش‌بینی کرد.
- تشخیص و درمان زودهنگام: تشخیص تومور در درجات پایین و درمان سریع آن اثر چشمگیری بر افزایش موفقیت درمان دارد.
- تجربه و مهارت جراح: بدون شک تخصص و مهارت جراح نقش مهمی در موفقیت درمان دارد. جراحی مغز و اعصاب حوزۀ پزشکی گسترده‌ای است؛ جراح باید در زمینۀ درمان تومور فوق‌تخصص داشته باشد و از مهارت‌ها، دانش و تجربۀ لازم برخوردار باشد. ویژگی‌های زیر مؤلفه‌های مهمی هستند که هنگام انتخاب جراح مغز و اعصاب حتماً باید به آن‌ها توجه شود:
- نرخ موفقیت: پژوهش‌ها نشان می‌دهند که هر چه جراح باتجربه‌تر باشد و بیماران بیشتری را عمل کرده باشد، احتمال موفقیت‌آمیز بودن جراحی‌های وی بالاتر می‌رود. جراحان معتبر اهداف جراحی را با کمترین عوارض جانبی محقق می‌سازند.
- تجربۀ درمان تومورهای پیچیده: برخی جراحان به دلیل انجام دادن جراحی‌های پیچیده و درمان موفقیت‌آمیز تومورهای نادر شهرت جهانی دارند.
- بهره‌گیری از تکنیک‌های کم‌تهاجمی: جراحانی که پیوسته در حال پژوهش و یادگیری هستند، از تکنیک‌های کم‌تهاجمی مطلع هستند و در صورت امکان آن‌ها را برای کاهش دورۀ نقاهت و باقی نگذاشتن جای زخم به کار می‌برند.
- تصمیم‌گیری صحیح و متکی به دانش روز: درمان موفقیت‌آمیز تومور مستلزم اتخاذ رویکردی شخصی‌سازی‌شده با توجه به نیازهای خاص هر بیمار است. تصمیم‌گیری مناسب دربارۀ روش درمان هر تومور، مهارت مهمی است که تسلط بر آن نیازمند مؤلفه‌های زیر است:
- تفکر انتقادی و حل مسئله: جراحان مجرب پس از ارزیابی جامع شرایط، بهترین روش درمان را قاطعانه انتخاب می‌کنند. چنانچه در طول جراحی و فرآیند درمان در وضعیتی پیش‌بینی‌نشده قرار بگیرند، خونسردی خود را حفظ می‌کنند و منطقی‌ترین تصمیم را می‌گیرند.
- مطلع از جدیدترین پژوهش‌ها: حوزۀ جراحی مغز و اعصاب پیوسته در حال تکامل است. جراحان موفق در همایش‌ها شرکت می‌کنند و دانش خود را به‌روز نگه می‌دارند.
- هم‌فکری و همکاری با دیگر متخصصین: جراحان باتجربه بدون واهمه از دیگر جراحان معتبر حوزۀ تخصصی خود مشورت می‌گیرند. به‌علاوه چون اکثر بیماران دچار تومور مغزی هم‌زمان به بیماری‌های دیگری نیز مبتلا هستند و توان‌بخشی پس از جراحی مستلزم همکاری با متخصصان مختلف است، جراحان موفق با یک تیم میان‌رشته‌ای قوی همکاری می‌کنند.
- مراقبت از بیماران و برقراری ارتباط با آنان: جراحی تومور مغزی عملی مهم و سرنوشت‌ساز است. بدیهی است که بیمار دارای تومور مغزی نگرانی‌ها و پرسش‌های بسیاری دارد. یک جراح مجرب شنوندۀ خوبی است و علاوه بر وضعیت تومور، به سلامت روانی و عاطفی بیماران خود نیز اهمیت می‌دهد.
- مهارت‌های ارتباطی: یک جراح خوب فرآیند انجام درمان را به زبانی ساده برای بیمار و خانوادۀ او توضیح می‌دهد.
- رفتار همدلانه: جراح باید به بیمار دلگرمی بدهد و نگرانی‌های وی را حتی‌الامکان برطرف کند تا او با روحیۀ بالا و اطمینان به توانایی‌های جراح، برای انجام جراحی و توان‌بخشی پس از آن آماده شود.
- مشارکت دادن بیماران در طرح درمان: جراحان ماهر به بیماران اجازه می‌دهند که در موارد ممکن در تصمیم‌گیری دربارۀ چگونگی درمان خود مشارکت داشته باشند.
روش‌های جراحی تومور مغزی
جراحی اولین و رایج‌ترین روشی است که برای درمان اکثر موارد تومور مغزی به کار برده می‌شود. جراح مغز و اعصاب با توجه به محل، بزرگی و نوع تومور بهترین روش جراحی را برای برداشتن تمام تومور یا بیشترین مقدار ممکن از آن پیشنهاد می‌دهد. خوشبختانه پیشرفتهای به‌دست‌آمده در عرصۀ جراحی تومورهای مغزی، ایمنی و اثربخشی این عمل را افزایش داده است. برای مثال نقشه‌برداری مغز در شناسایی ناحیه‌های کنترل‌کنندۀ مهارت‌های حرکتی، زبانی و حواس به پزشکان کمک می‌کند. روش‌های تصویربرداری پیشرفته و راهبردی جراحی با هدایت تصویر (IGS) نیز تعیین موقعیت دقیق‌تر تومور را ممکن می‌سازند.
آزمایش‌های تصویربرداری زیر پیش از جراحی برای تعیین محل دقیق تومور انجام می‌شود:
- ام آر آی شامل ام آر آی عملکردی و تصویربرداری تنسور انتشاری
- سی تی اسکن
- آنژیوگرافی
برخی جراحان از نشانگرهای فیدوشیال (fiducial markers) برای مشخص کردن تومور استفاده می‌کنند. این نشانگرها برچسب‌های کوچک دایره‌ای‌شکل و سفیدرنگی هستند که یک یا دو روز پیش از جراحی بدون درد به سر متصل می‌شوند. سپس ام آر آی انجام می‌شود و تصاویر به‌دست‌آمده به دستگاه نویگیشن منتقل می‌شوند. نقاط مربوط به نشانگرها با مجموعه‌ای از نقاط استاندارد هم‌سو می‌شوند. به این ترتیب محل دقیق تومور روی مغز شناسایی می‌شود و جراح در زمان عمل دقیقاً می‌داند که به سمت کدام نقطه باید حرکت کند. همچنین برای بهتر دیده شدن تومور و لبه‌های آن گاهی پیش از جراحی به بیماران مادۀ حاجب فلورسنت داده می‌شود.
رایج‌ترین روش‌های جراحی تومور مغزی در جدول زیر با هم مقایسه شده‌اند.
| روش جراحی | تعریف | نرخ موفقیت | دورۀ نقاهت | نوع یا محل تومورهای قابل‌درمان |
|---|---|---|---|---|
| کرانیوتومی | ایجاد برش روی پوست سر و سوراخ کردن جمجمه برای دسترسی به تومور | بیش از ۸۰ درصد (منبع) | دو تا سه ماه | اکثر تومورها در بخش‌های مختلف مغز |
| مانند کرانیوتومی اما با هوشیار بودن بیمار در طول بخشی از جراحی | معادل یا بیشتر از کرانیوتومی با عوارض جانبی کمتر (منبع) | دو تا سه ماه | تومورهای واقع در قشر حرکتی، حسی و زبانی و مجاور به ناحیه‌های کنترل‌کنندۀ عملکردهای مهم | |
| جراحی آندوسکوپی | دسترسی به تومور مغزی از طریق وارد کردن آندوسکوپ در سوراخ بینی، دهان یا سوراخ‌های کوچک روی جمجمه | ۸۸ درصد (منبع) | شش تا هشت هفته | تومورهای درون‌بطنی و نمونه‌برداری
|
| دسترسی به تومور مغزی از طریق وارد کردن آندوسکوپ در سوراخ بینی | بیش از ۸۶ درصد (منبع) | شش تا هشت هفته | تومورهای آدنوم هیپوفیز، کرانیوفارنژیوم، مننژیوم و قاعدۀ جمجمه | |
| بیوپسی استریوتاکتیک | برداشتن نمونه از بافت تومور با استفاده از یک سوزن نازک و سیستم نویگیشن | بیش از ۹۵ درصد برای نمونه‌برداری موفق (منبع) | چند روز | تومورهای قرارگرفته در نقاط عمیق و دور از دسترس مغز |
| از بین بردن تومور از طریق افزایش دمای بافت با استفاده از لیزر | ۸۱/۸ درصد موفق در کنترل تومورهای متاستاتیک (منبع) | یک تا دو هفته | تومورهای واقع در بخش‌های دور از دسترس، عمیق و نزدیک به ساختارهای مهم | |
| استریوتاکتیک رادیوسرجری | تابش پرتوهای متمرکز و با دوز بالا بر روی تومور | وابسته به نوع تومور، روش و تعداد جلسات درمان | چند روز | تومورهای کوچک و با حاشیه‌های مشخص، واقع در نقاط دور از دسترس، با قطر ۳ سانتی‌متر یا کمتر
|
کرانیوتومی
کرانیوتومی (craniotomy) رایج‌ترین عملی است که برای برداشتن تومور مغزی انجام می‌شود. «Crani» به معنای جمجمه و «otomy» به معنای بریدن است. با این توصیف کرانیوتومی به عملی گفته می‌شود که جراح در آن برشی را روی جمجمه ایجاد می‌کند و بخشی از جمجمه را موقتاً برای دسترسی به مغز و تومور برمی‌دارد. در پژوهشی که در زمینۀ اثربخشی کرانیوتومی انجام شد، ۸۰ درصد بیماران به بهبودی کامل دست یافتند و نرخ بقا در پیگیری شش‌ساله ۸۱/۸ درصد بود.
عوارض کرانیوتومی به محل انجام جراحی بستگی دارد، برای مثال اگر جراحی در نزدیکی ناحیۀ کنترل‌کنندۀ گفتار انجام شود، احتمال بروز اختلالات گفتاری پس از جراحی وجود دارد. از عوارض عمومی کرانیوتومی می‌توان به عفونت، خونریزی، تشنج، ایجاد لختۀ خون، ضعف عضلانی، ورم مغز، نشت مایع مغزی ـ نخاعی، فراموشی و کما اشاره کرد. جراحی چهار تا شش ساعت زمان می‌برد و دورۀ نقاهت کرانیوتومی دو تا سه ماه طول می‌کشد.
کرانیکتومی (craniectomy) عملی مشابه کرانیوتومی است، با این تفاوت که در آن استخوان جمجمه برداشته می‌شود و پیش از بخیه زدن پوست سر جای خود گذاشته نمی‌شود. استخوان جمجمه در صورتی جای‌گذاری نمی‌شود که فشار داخل مغز بالا باشد، استخوان عفونی باشد یا جراح احتمال بروز ورم شدیدی را پس از جراحی بدهد.
در چه مواردی به کار می‌رود؟
کرانیوتومی متداول‌ترین عملی است که برای درمان تومورهای مغزی انجام می‌شود و جراح سعی می‌کند تمام تومور را در این عمل از مغز خارج کند. البته با توجه به تهاجم بالای کرانیوتومی این عمل عموماً برای تومورهای پیچیده یا بزرگی مانند تومورهای بدخیم قاعدۀ جمجمه توصیه می‌شود که نرخ موفقیت درمان آن‌ها با روش‌های کم‌تهاجمی‌تر پایین‌تر است. موارد منع انجام کرانیوتومی انگشت‌شمار است و یکی از مهم‌ترین آن‌ها زمانی است که بیهوشی به دلیل سن بالا و وضعیت سلامت عمومی نامناسب بسیار خطرناک باشد. کرانیوتومی را با توجه به محل تومور می‌توان بر روی هر بخشی از مغز انجام داد.
روش انجام
جراحی کرانیوتومی تحت بیهوشی انجام می‌شود و لازم است که موهای سر پیش از عمل تراشیده شود. مراحل عمومی جراحی کرانیوتومی به شرح زیر است:
- پس از بیهوش شدن بیمار، برشی پوستی به شکل منحنی روی پوست سر ایجاد می‌شود. محل ایجاد برش به موقعیت تومور بستگی دارد و می‌تواند پشت گردن، پشت گوش یا بالای سر باشد.
- سر ثابت نگه داشته می‌شود و جراح چند سوراخ را در جمجمه ایجاد می‌کند. این سوراخ‌ها با چند برش به هم متصل می‌شوند و استخوان برداشته می‌شود.
- در مرحلۀ بعد سخت‌شامه یا پردۀ اطراف مغز نیز برش داده شده و باز می‌شود. در صورت لزوم مایع اضافی انباشته‌شده در مغز تخلیه می‌شود.
- پس از آن از میکروسکوپ برای مشاهدۀ دقیق تومور و افتراق بافت سالم از توده استفاده می‌شود و مرکز تومور با کمک دستگاه مکنده خالی می‌شود.
- سپس جراح رگ‌های اطراف تومور را با ابزارهای ظریف جراحی، بدون آسیب زدن به بافت طبیعی مغز از تومور جدا کرده و باقی‌ماندۀ تومور را خارج می‌کند.
- پردۀ مغز با نخ ظریف ترمیم می‌شود و استخوان جمجمه با پروتزهای فلزی کوچک در جای خود قرار داده می‌شود.
- در نهایت نیز پوست بخیه زده می‌شود.
- بیمار برای مدت کوتاهی به ICU منتقل می‌شود، دستگاه تنفس مصنوعی به او متصل می‌شود و تمام علائم حیاتی وی تحت‌نظر گرفته می‌شود. بیمار چند روز پس از انتقال به بخش، مرخص می‌شود.
کرانیوتومی بیدار
چون مغز گیرندۀ درد ندارد و انجام جراحی بر روی آن باعث احساس درد در مغز نمی‌شود، چنانچه جراح تشخیص بدهد که هوشیاری بیمار برای به حداقل رساندن عوارض لازم است، کرانیوتومی را می‌توان بدون بیهوشی انجام داد. پاسخ‌های بیمار در زمان جراحی متخصص را مطمئن می‌کند که عمل به درستی بر روی محل مناسب و بدون عوارض در حال پیش رفتن است. کرانیوتومی بیدار احتمال آسیب دیدن ناحیه‌های عملکردی تأثیرگذار بر توانایی‌های حرکتی، گفتاری و بینایی را کاهش می‌دهد.
به این ترتیب عوارض رایج مربوط به بیهوشی مانند درد، حالت تهوع و استفراغ کمتر می‌شود و بیماران پس از کرانیوتومی بیدار مدت زمان کوتاه‌تری در ICU تحت‌نظر گرفته می‌شوند. کرانیوتومی بیدار نرخ ۲۳ درصدی بروز نقص‌های عصبی ناشی از کرانیوتومی در حالت بیهوشی را به ۷ درصد کاهش می‌دهد. در پژوهشی که در سال ۲۰۲۱ انجام شد، فقط ۱/۷ درصد بیماران پس از کرانیوتومی بیدار دچار عوارض جانبی دائمی شدند. کرانیوتومی بیدار زمانی ناموفق در نظر گرفته می‌شود که بیهوش کردن بیمار ضرورت یابد یا پایش یا نقشه‌برداری کافی از مغز ممکن نباشد؛ البته بر اساس پژوهش‌های انجام‌شده، احتمال بروز این اتفاق فقط ۲ درصد است و با انتخاب بیماران مناسب به حداقل می‌رسد. به‌علاوه این جراحی به‌هیچ‌وجه دردناک نیست، در یک پژوهش ۳۳ درصد بیماران گزارش دادند که هیچ چیزی از عمل به خاطر نمی‌آورند، بیش از نیمی از بیماران این عمل را راحت‌تر از تصور اولیۀ خود توصیف کردند و ناراحتی اصلی آنان خشکی دهان یا مواردی مانند سفت بودن گیره‌های ثابت‌کنندۀ سر بود.
در چه مواردی به کار می‌رود؟
کرانیوتومی بیدار در صورتی انجام می‌شود که تومور نزدیک به بخش‌هایی از مغز باشد که عملکردهای مهمی مانند گفتار را کنترل می‌کنند. متداول‌ترین موارد کاربرد کرانیوتومی بیدار برای جراحی تومورهای واقع در قشر حرکتی، حسی و زبانی است. شرط لازم برای انجام این جراحی همکاری بیمار است. بنابراین کرانیوتومی بیدار بر روی بیمارانی که توان همکاری یا انجام دستورهای پزشک را ندارند، انجام نمی‌شود. همچنین مناسب بودن این عمل برای بیماران چاق، دارای سابقۀ آپنۀ انسدادی در خواب، دچار سرفۀ شدید یا مشکلات مجاری تنفسی باید با احتیاط بیشتری ارزیابی شوند. همچنین اگر برداشتن تومور با خونریزی شدید همراه باشد، جراحی به روش بیدار انجام نمی‌شود.
روش انجام
کرانیوتومی بیدار مشابه کرانیوتومی است، جز این که بیمار در زمان بخش‌های مهم نقشه‌برداری از مغز یا برداشتن تومور هوشیار است تا جراح از حفظ عملکردها و ایمنی درمان مطمئن شود. البته پوست سر به‌طور موضعی بی‌حس می‌شود تا بیمار دردی را در زمان عمل احساس نکند. جراح بخش خاصی از مغز در نزدیکی تومور را با استفاده از الکترودهای کوچکی تحریک می‌کند و سؤالاتی از بیمار می‌پرسد یا از او می‌خواهد کاری مانند خواندن یک کلمه، شناسایی یک تصویر یا تکان دادن انگشت را انجام بدهد. ام آر آی مغز قبل از جراحی و در زمان عمل حین واکنش نشان دادن بیمار انجام می‌شود تا نقشه‌ای از ناحیه‌های عملکردی مغز به دست بیاید. به این ترتیب جراح متوجه می‌شود که چه بافت‌هایی را باید بردارد و کمترین آسیب ممکن به ناحیه‌های حساس مغز وارد می‌شود.
بیماران پس از جراحی مدتی در ICU تحت‌نظر گرفته می‌شوند. البته دورۀ بستری جراحی بیدار فقط دو تا سه روز است و بیماران پس از گذراندن یک دورۀ نقاهت شش هفته‌ای تا سه ماهه به زندگی عادی برمی‌گردند.
جراحی آندوسکوپی
نوروآندوسکوپی روشی کم‌تهاجمی برای جراحی تومورهای مغزی است که در آن جراح سوراخ کوچکی را روی جمجمه ایجاد می‌کند یا از راه دهان یا بینی به مغز دسترسی پیدا می‌کند. جراحی آندوسکوپی دسترسی به بخش‌هایی از مغز را ممکن می‌سازد که با روش‌های قدیمی قابل‌جراحی نیستند. به‌علاوه آندوسکوپ دید واضح و کاملاً روشنی را از تومور و بافت‌های اطراف در اختیار می‌گذارد. جراحی آندوسکوپی درد و عوارض کمتر و دورۀ نقاهت کوتاه‌تری دارد. پژوهش‌ها نشان می‌دهند که نرخ بقای جراحی آندوسکوپی معادل جراحی باز است، با این تفاوت که جراحی کم‌تهاجمی با آسیب‌های بافتی و عوارض کمتری همراه است و نرخ بروز عوارض در جراحی آندوسکوپی از ۲۳/۱ درصد جراحی باز به ۵/۶ درصد می‌رسد.
در چه مواردی به کار می‌رود؟
جراحی آندوسکوپی بیشترین استفاده را برای تومورهای درون‌بطنی و نمونه‌برداری دارد. تومورهای زیر را می‌توان به روش آندوسکوپی درمان کرد:
- تومورهای ناحیۀ پینه‌آل
- تومورهای هیپوفیز
- تومورهای قاعدۀ جمجمه
- تومورهای بطنی
- مننژیوم
- تومورهای کوچک زیر یا پشت چلیپای بینایی
روش انجام
جراحی آندوسکوپی نیز تحت بیهوشی انجام می‌شود. ابتدا جراح یک برش خطی ۴ تا ۵ سانتی‌متری را روی پوست سر ایجاد می‌کند، سپس سوراخی کوچک به قطر ۱/۵ تا ۲ سانتی‌متر را روی جمجمه ایجاد می‌کند و پردۀ روی مغز را به صورت صلیبی باز می‌کند. در مرحلۀ بعد آندوسکوپ که لوله‌ای باریک است، وارد بافت مغز می‌شود. پس از قرارگیری آندوسکوپ در کنار تومور، بافت تومور با استفاده از دستگاه مکنده یا ابزار ظریف از مغز خارج می‌شود. پس از آن جراح جمجمه را ترمیم می‌کند یا حفرۀ ببین قاعدۀ جمجمه و بینی را می‌بندد.
جراحی از راه بینی
جراحی از راه بینی یا transsphenoidal نوعی جراحی آندوسکوپی است. منظور از جراحی تومور مغزی از راه بینی این است که نقطۀ ورود جراح به مغز مستقیماً از راه سوراخ بینی یا شکافی است که زیر لب بالا و بالای دندان‌ها ایجاد می‌کند. چون در جراحی از راه بینی برشی بر روی جمجمه ایجاد نمی‌شود، این روش دورۀ بستری و نقاهت کوتاه‌تری نسبت به جراحی کرانیوتومی دارد. بیش از ۶۰ درصد بیماران پس از یک روز بستری مرخص می‌شوند. در پژوهشی که در زمینۀ موفقیت این جراحی برای درمان تومور آدنوم انجام شد، مشاهده شد که ۵۸ درصد بیماران دارای تومور تولیدکنندۀ GH و ۹۴ درصد بیماران با آدنوم تولیدکنندۀ ACTH بهبود یافتند. رینوسینوزیت با نرخ ابتلای ۱۰ درصد، نشت مایع مغزی ـ نخاعی (۸ درصد) و مننژیت (۴ درصد) شایع‌ترین عوارض پس از جراحی بودند (منبع). این جراحی تقریباً سه ساعت طول می‌کشد.
در چه مواردی به کار می‌رود؟
متداول‌ترین کاربرد جراحی از راه بینی خارج کردن تومورهای آدنوم هیپوفیز است؛ البته این روش برای جراحی تومورهای کرانیوفارنژیوم، مننژیوم و قاعدۀ جمجمه نیز به کار برده می‌شود. این روش کم‌تهاجمی عموماً برای خارج کردن تومور هیپوفیز ترجیح داده می‌شود، مگر آن که سینوزیت اسفنوئید و ناهنجاری‌های عروقی وجود داشته باشد یا تومور بسیار به سرخرگ کاروتید نزدیک باشد.
روش انجام
جراحی تومور مغزی از راه بینی تحت بیهوشی انجام می‌شود. جراح لوله‌ای را تحت هدایت فلوئوروسکوپی وارد یکی از سوراخ‌های بینی می‌کند. پشت بینی را با استفاده از میکروسکوپ تعبیه‌شده در این لوله می‌بیند و سوراخی را در استخوان پشت بینی ایجاد می‌کند تا زیر غدۀ هیپوفیز در معرض دید قرار بگیرد. سپس تومور را با استفاده از دستگاه مکنده و ابزارهای مخصوص خارج می‌کند. اکثر تومورهای هیپوفیز، به‌ویژه تومورهای بزرگ، بسیار نرم هستند و می‌توان آن‌ها را با نیروی مکش یا به صورت تعداد بسیار زیادی قطعۀ ریز خارج کرد. البته دیدن تومورهای بسیار بزرگ از چنین حفرۀ کوچکی دشوار است. از سوی دیگر خارج کردن تومورهای کوچک بدون آسیب زدن به غدۀ هیپوفیز به مهارت بیشتری نیاز دارد.
گرمادرمانی بینابینی با استفاده از لیزر
گرمادرمانی بینابینی با استفاده از لیزر (Laser interstitial thermal therapy) نوعی جراحی کم‌تهاجمی است که در آن از حرارت لیزر برای از بین بردن سلول‌های تومور استفاده می‌شود. جراح با استفاده از نوعی MRI که دمای بافت‌ها را در لحظه اندازه‌گیری می‌کند، بر تخریب بافت نظارت دارد. گرمادرمانی با لیزر دسترسی به تومورهایی را ممکن ساخته است که جراحی آن‌ها به روش کرانیوتومی دشوار یا غیرممکن بود. چون این روش کم‌تهاجمی‌تر از جراحی کرانیوتومی است، بیماران پس از جراحی درد کمتر و دوران نقاهت کوتاه‌تری دارند. این عمل بسته به اندازه، محل و شکل تومور از یک تا چهار ساعت زمان می‌برد.
در چه مواردی به کار می‌رود؟
اگرچه گرمادرمانی بینابینی با استفاده از لیزر (LITT) روش نوینی است، با موفقیت برای درمان تومورهایی به کار برده شده است که در بخش‌های دور از دسترس، عمیق و نزدیک به ساختارهای مهم قرار دارند یا به دیگر روش‌های درمانی واکنش نشان نداده‌اند. همچنین لیزردرمانی برای بیمارانی مناسب است که کاندیدای ایده‌آلی برای جراحی‌های دیگر نیستند. بر اساس پژوهش‌های منتشرشده تاکنون تومورهای گلیوبلاستوم درجه بالا و پایین، مننژیوم، متاستاتیک، عودکننده و تومورهای کوچک‌تر از ۳ سانتی‌متر با استفاده از لیزر درمان شده‌اند.
روش انجام
جراح یک یا چند سوراخ کوچک را با بهره‌گیری از تکنیک‌های استریوتاکتیک روی جمجمه ایجاد می‌کند. سپس فیبر منعطف لیزر را وارد سوراخ کرده و تحت هدایت MRI وارد تومور می‌کند. وقتی لیزر در موقعیت مناسب قرار گرفت، انتقال انرژی لیزر به تومور باعث بالا رفتن دمای بافت و تخریب آن می‌شود. MRI دمای بخش تحت‌درمان مغز را در تمام مدت عمل پایش می‌کند. به‌علاوه با استفاده از MRI اطمینان حاصل می‌شود که لیزر متمرکز بر تومور است و به بافت‌های سالم آسیب نمی‌زند. در نهایت جراح فیبر لیزر را بیرون می‌آورد و برش‌ها را می‌بندد.
تکنیک‌های استریوتاکتیک رادیوسرجری (SRS)
استریوتاکتیک رادیوسرجری (SRS) گونۀ پیشرفتهای از پرتودرمانی است که در آن از پرتوهای متمرکز و با دوز بالا برای درمان تومور استفاده می‌شود. بنابراین SRS برخلاف نام آن، جراحی محسوب نمی‌شود. دوز تشعشع مورداستفاده در رادیوسرجری بالاتر از پرتودرمانی متداول است و در آن از پرتوهای فوتون یا پروتون استفاده می‌شود. دقت این پرتوها در حدی است که می‌توان آن‌ها را روی هدف یک میلی‌متری متمرکز کرد. به‌علاوه این پرتوها شکل تومور را نیز تعیین می‌کنند. به این ترتیب بافت اطراف تومور سالم می‌ماند و بیماران عوارض جانبی کمتری را تحمل می‌کنند.
در چه مواردی به کار می‌رود؟
استریوتاکتیک رادیوسرجری عموماً برای درمان تومورهای زیر توصیه می‌شود:
- کوچک و با حاشیه‌های مشخص
- واقع در نقاط دور از دسترس
- با قطر ۳ سانتی‌متر یا کمتر
- در تعداد اندک، معمولاً ۱ تا ۴ تومور
همچنین رادیوسرجری برای بیمارانی مناسب است که به دلیل سن بالا یا دیگر مشکلات جسمی نمی‌توانند متقاضی جراحی باشند. تاکنون تومورهای خوش‌خیمی مانند مننژیوم، آدنوم هیپوفیز و نورومای آکوستیک/ شوانوما، تومورهای متاستاتیک و عودکننده نیز با موفقیت با استفاده از تکنیک‌های استریوتاکتیک درمان شده‌اند.
روش انجام
تجهیزات و روش‌های مختلفی برای انجام SRS به کار برده می‌شوند که از آن جمله می‌توان به شتاب‌دهنده‌های خطی سفارشی‌سازی‌شده، گاما نایف، سایبر نایف یا سیستم‌های تحویل مبتنی بر پروتون اشاره کرد. مهارت تیم درمان در انجام SRS بسیار مهم‌تر از تکنیک مورداستفاده است.
بیوپسی استریوتاکتیک
بیوپسی استریوتاکتیک یا استریوتاکسی همانند نمونه‌برداری معمولی با استفاده از سوزنی ظریف برای برداشتن بخش کوچکی از تومور انجام می‌شود؛ اما تفاوت روش استریوتاکتیک با بیوپسی معمولی در این است که در آن از سیستم نویگیشن برای تعیین محل دقیق تومور استفاده می‌شود. بیوپسی استریوتاکتیک با هدف تشخیص دقیق ناهنجاری مشاهده‌شده در MRI انجام می‌شود. این روش علاوه بر آن که ارزش تشخیصی دارد، در صورت کوچک بودن تومور می‌تواند برای خارج کردن تومور نیز انجام شود. نرخ موفقیت این روش برای نمونه‌برداری ایمن بیش از ۹۵ درصد است (منبع).
در چه مواردی به کار می‌رود؟
هدف اصلی بیوپسی استریوتاکتیک برداشتن نمونه‌ای از بافت تومور جهت بررسی‌های جامع بافت‌شناسی، بافت‌شیمی‌ایمنی و مولکولی است. این روش برای نمونه‌برداری از تومورهای عمقی یا تومورهای متعدد به کار برده می‌شود.
روش انجام
در گذشته استریوتاکسی با بستن فریم دور سر بیمار انجام می‌شد، اما امروزه از سامانۀ مبتنی بر نشانگرهای فیدوشیال استفاده می‌شود. پیش از عمل ام آر آی یا سی تی اسکن از مغز گرفته می‌شود؛ این تصویر برای تهیۀ مدلی سه‌بعدی از مغز به رایانه داده می‌شود. نشانگرهای فیدوشیال نیز روی جمجمه نصب و در سامانه ثبت می‌شود.
در روز جراحی بیمار بیهوش می‌شود و بخش کوچکی از موهای سر او تراشیده می‌شود. جراح برش کوچکی را روی جمجمه ایجاد می‌کند. سپس سوزن مخصوص بیوپسی استریوتاکتیک را از راه این سوراخ و با استفاده از سیستم نویگیشن به سمت تومور هدایت کرده و نمونه را برمی‌دارد. در نهایت زخم بخیه زده و پانسمان می‌شود.
مراقبت‌های پس از جراحی
بیماران، به‌ویژه در صورت انجام شدن جراحی‌های باز، مدتی در ICU تحت‌نظر گرفته می‌شوند و علائم حیاتی آنان کنترل می‌شود. سپس به بخش منتقل می‌شوند و بسته به جراحی انجام‌شده یک یا چند روز در بیمارستان بستری می‌شوند. انتظار می‌رود بیماران یک روز پس از جراحی بتوانند مسافت کوتاهی را راه بروند. چنانچه وضعیت بیمار پایدار باشد و بتواند به صورت عادی غذا بخورد، از بیمارستان مرخص می‌شود. پزشک مراقبت‌های خاص پس از هر عمل را قبل از ترخیص به شما آموزش می‌دهد. در ادامه به چند مورد کلی اشاره می‌کنیم.
شروع مجدد فعالیت‌ها
مدتی طول می‌کشد تا انرژی شما به سطح عادی برگردد. برای بهبودی کامل باید بیشتر استراحت کنید. طول دورۀ نقاهت جراحی تومور مغزی به عوامل زیر بستگی دارد:
- نوع عمل انجام‌شده
- محل تومور در مغز
- ناحیه‌های درگیرشده و آسیب‌دیده حین جراحی
- سن و وضعیت سلامت عمومی
در مجموع رعایت نکات زیر توصیه می‌شود:
- هر زمان احساس خستگی کردید، استراحت کنید. خوابیدن در طول روز عادی است. خواب کافی به بهبودی سریع‌تر کمک می‌کند.
- برای کاهش ورم چشم‌ها و صورت بهتر است کاملاً صاف نخوابید. سر را پس از خوابیدن به آرامی بالا بیاورید، تا دچار سردرد یا سرگیجه نشوید.
- هر روز کمی راه بروید. راه رفتن برای بهبود گردش خون، جلوگیری از لخته شدن خون و یبوست مفید است. ممکن است لازم باشد تا چند روز جوراب ضدآمبولی بپوشید.
- تا زمانی که پزشک اجازه نداده است، بارهای سنگین بلند نکنید، رانندگی نکنید و با هواپیما سفر نکنید.
- برای آموزش دیدن حرکات ایمن و مفید به فیزیوتراپیست مراجعه کنید.
مراقبت از زخم
پانسمان سر معمولاً پس از چند روز باز می‌شود. بخیه‌ها پس از ۵ تا ۱۴ روز کشیده می‌شود، البته بخیه‌های جذبی نیازی به کشیدن ندارند. زخم را خشک و تمیز نگه دارید. اگر پزشک دستوری دربارۀ تعویض پانسمان داده است، حتماً رعایت کنید. دربارۀ زمان شستن سر از پزشک سؤال کنید؛ سر را با آب گرم و صابون بشویید و با ضربات ملایم حوله خشک کنید. موها را تا زمانی که پزشک اجازه نداده است، رنگ نکنید.
مصرف دارو
پزشک داروهای لازم را تجویز می‌کند و اگر مصرف داروهای رقیق‌کنندۀ خون مانند آسپرین را قبل از جراحی قطع کرده باشید، زمان شروع مجدد مصرف را اعلام می‌کند. داروهای مسکن، آنتی‌بیوتیک و ضدتشنج را دقیقاً طبق دستور پزشک مصرف کنید. اگر پس از مصرف داروی مسکن دچار حالت تهوع می‌شوید، دارو را با غذا مصرف کنید یا از پزشک بخواهید دارو را عوض کند.
گاهی جراحی باعث ورم کردن مغز و افزایش فشار داخل جمجمه می‌شود. در این صورت قرص یا آمپول استروئید برای کاهش ورم و فشار تجویز می‌شود. داروی استروئیدی را طبق دستور پزشک مصرف کنید.
رژیم غذایی
در زمانی که در بیمارستان هستید، گفتاردرمانگر وضعیت بلع را بررسی می‌کند تا مطمئن شود که اختلال بلع ندارید. پرهیز غذایی خاصی توصیه نمی‌شود. اگر حالت تهوع دارید، غذاهای بدون ادویه و کم‌چرب مانند کته، مرغ آب‌پز، نان تست و ماست میل کنید. نوشیدن مایعات کافی برای جلوگیری از کم‌آبی یا یبوست بسیار مهم است و از ورم دور مغز جلوگیری می‌کند. سعی کنید با مصرف میوه و سبزی و در صورت لزوم با تجویز پزشک، مکمل فیبر یا داروهای ملین دچار یبوست نشوید.
استفاده از کیسۀ یخ
استفاده از کیسۀ یخ در یک تا دو روز پس از جراحی به کاهش درد، ورم و خارش کمک می‌کند. حتماً پارچۀ نازکی را دور کیسۀ یخ بپیچید و هر بار کیسۀ یخ را بیش از ۱۰ تا ۲۰ دقیقه روی سر نگذارید.
اسکن مغز پس از جراحی
لازم است ام آر آی یا سی تی اسکن پس از جراحی در زمان‌های معین برای اطمینان از باقی نماندن تومور یا بررسی میزان ورم مغز انجام شود. حتماً در زمان تعیین‌شده برای اسکن به کلینیک مراجعه کنید.
عوارض جراحی تومور مغزی
در تمام عمل‌های جراحی احتمال بروز عوارض وجود دارد. عوارض عمومی مربوط به جراحی عبارت است از:
- عفونت
- لخته شدن خون
- مشکلات تنفسی
- خونریزی
- مشکلات مربوط به زخم مانند باز شدن زخم
- بروز واکنش آلرژیک نسبت به داروهای بیهوشی یا فرآورده‌های خونی
علائم به دلیل افزایش موقتی فشار داخل مغز و ورم، بلافاصله پس از جراحی شدیدتر می‌شوند یا علائم جدیدی بروز می‌یابند. ورم کردن مغز زمینه‌ساز بروز عوارض زیر می‌شود:
- سردرد
- ورم کردن چشم‌ها و صورت
- ضعف و گیجی
- نامفهوم شدن گفتار
- عدم‌تعادل یا هماهنگی
- تغییرهای رفتاری یا شخصیتی
- حالت تهوع و استفراغ
- تشنج
- تاری دید
عوارض بلندمدت
عوارض بروزیافته به محل تومور، روش انجام جراحی یا خارج نشدن تمام تومور بستگی دارد. در مجموع احتمال بروز عوارض زیر وجود دارد:
- به سختی راه رفتن
- سوت کشیدن گوش و شنیدن صداهای آزاردهنده
- ضعیف شدن دست یا پا
- مشکلات حافظه و به سختی تمرکز کردن
- تغییرهای رفتارهای
- مشکلات گفتاری
- احساس خستگی مزمن
- صرع
در صورت بروز عوارض زیر فوراً به پزشک مراجعه کنید:
- تب همراه با خشکی گردن یا سردرد شدید
- باز شدن زخم
- بروز نشانه‌های عفونت مانند:
- افزایش درد، ورم، سرخی یا داغی موضع درمان
- مشاهدۀ رگه‌های قرمز کنار زخم
- ترشح چرک از زخم
- ورم کردن غدد لنفاوی گردن، زیربغل یا کشالۀ ران
- تب
- تغییرات ناگهانی در قدرت دید
- شروع سردردهای جدید، شدیدتر شدن سردردهای قبلی یا سردرد شدید همراه با استفراغ
- زمین خوردن و وارد شدن ضربه به سر
- آرام نشدن درد پس از مصرف مسکن
توان‌بخشی پس از جراحی تومور مغزی
دورۀ نقاهت پس از جراحی تومور مغزی برای تمام بیماران یکسان نیست و نیازهای توان‌بخشی آنان به نوع و محل تومور، روش جراحی و عوارض ناشی از آن و وضعیت سلامت عمومی آنان بستگی دارد. برخی بیماران برای بازیابی توانایی‌های عملکردی خود به توان‌بخشی‌هایی مانند فیزیوتراپی، کاردرمانی یا گفتاردرمانی نیاز دارند. توان‌بخشی نقش مهمی در دورۀ نقاهت بیماران دارد، کیفیت زندگی آنان را ارتقاء می‌دهد و راه را برای آنان هموار می‌کند تا بتوانند زندگی پربارتری با حفظ استقلال بیشتر داشته باشند. فیزیوتراپیست‌ها و کاردرمانگران با آموزش حرکات ورزشی مناسب و تمرین کردن فعالیت‌های روزمره در بازیابی قدرت و توانایی حرکتی به بیماران کمک می‌کنند.
انواع توان‌بخشی‌های احتمالی پس از جراحی تومور مغزی و فواید آن‌ها را در جدول زیر مشاهده می‌کنید:
| نوع توان‌بخشی | مزایا |
|---|---|
فیزیوتراپی | کمک به تقویت و بازیابی مهارت‌های حرکتی مانند بالا و پایین رفتن از تخت و پله، ایستادن و راه رفتن |
کاردرمانی | تسهیل انجام کارهای روزمره مانند لباس پوشیدن، مسواک زدن، شانه زدن و غذا خوردن |
| گفتاردرمانی | بازآموزی عضلات درگیر در گفتار و بلع |
توان‌بخشی رفتاری و شناختی پس از جراحی تومور مغزی
تغییرات شناختی و رفتاری از عوارض شایع پس از جراحی تومور مغزی است که نگرانی‌های بیشتری را به بیمار و خانوادۀ او تحمیل می‌کند. توان‌بخشی شناختی برای تقویت حافظه، توجه و مهارت‌های حل مسئله مفید است، مشاور یا روان‌درمانگر نیز به حل مشکلات عاطفی بیماران کمک می‌کند. خلاصه‌ای از تغییرات رفتاری و مشکلات شناختی پس از جراحی تومور مغزی را در جدول زیر مشاهده می‌کنید:
| نوع مشکل شناختی | عوارض ناشی از آن |
|---|---|
| توجه و پردازش اطلاعات | – نیاز به زمان بیشتر برای پردازش و تفسیر اطلاعات – راحت‌تر پرت شدن حواس |
مشکلات عملکردی اجرایی | – مشکل در برنامه‌ریزی یا شروع وظایف – مشکل در تشخیص به پایان رسیدن یک وظیفه و لزوم شروع وظیفۀ جدید، در نتیجه تکرار کردن وظیفه |
| نوسانات خلقی و هیجانی | – تغییر در ادراک، تجربه و واکنش به هیجانات – خلق پایین: ناراحتی، تحریک‌پذیری و بی‌علاقگی به سرگرمی‌های موردعلاقه در گذشته – رفتار تکانشی و بی‌ملاحظگی |
پرتودرمانی پس از جراحی تومور مغزی
در پرتودرمانی یا رادیوتراپی دوز کنترل‌شده‌ای از تشعشع برای نابود کردن سلول‌های سرطانی به کار برده می‌شود. این تشعشع معمولاً نوعی از پرتوهای اشعۀ ایکس یا گاما است. پرتودرمانی پس از جراحی برای از بین بردن بقایای تومور یا جلوگیری از عود تومور توصیه می‌شود. همچنین اگر تومور درجۀ ۳ و ۴ باشد یا بیمار تحمل انجام جراحی را به دلایلی مانند وضعیت سلامت عمومی نامناسب نداشته باشد، پرتودرمانی به عنوان درمان اصلی برای نابود کردن تومور یا مدیریت علائم انجام می‌شود.
پرتودرمانی تومورهای مغزی به دو روش زیر انجام می‌شود:
- پرتودرمانی خارجی (EBRT): اشعه‌ها توسط یک دستگاه روی تومور تابانده می‌شوند. پرتودرمانی خارجی معمولاً طی چند هفته به صورت روزانه در جلسات ۱۰ تا ۱۵ دقیقه‌ای انجام می‌شود. استریوتاکتیک رادیوسرجری (SRS) نیز نوعی پرتودرمانی خارجی است. روش‌های مختلف SRS مانند گاما نایف، سایبر نایف و پروتون‌تراپی از نظر نوع متمرکز شدن اشعه روی ضایعه با هم تفاوت دارند.
- پرتودرمانی داخلی (براکی‌تراپی): جراح منبع تشعشع را به صورت دانه‌هایی بسیار کوچک در نزدیکی یا داخل تومور قرار می‌دهد.
پرتودرمانی چگونه انجام می‌شود؟
پیش از شروع پرتودرمانی باید زخم جراحی کاملاً بهبود یافته باشد. پرتودرمانی معمولاً سه تا هشت هفته پس از جراحی شروع می‌شود. ابتدا ام آر آی و سی تی اسکن مغز انجام می‌شود و با استفاده از آن‌ها مدلی سه‌بعدی از مغز تهیه می‌شود. محل و شکل دقیق تومور به دقت در این مدل مشخص می‌شود. به‌علاوه پزشک تعداد جلسات لازم پرتودرمانی و میزان تشعشع در هر جلسه را با توجه به شکل و اندازۀ تومور تعیین می‌کند.
برای آن که اشعه دقیقاً به نقطۀ موردنظر تابانده شود، بسیار مهم است که بیمار در طول درمان بی‌حرکت باشد. به همین دلیل ماسکی سفارشی برای بیماران جهت بی‌حرکت نگه داشتن سر تهیه می‌شود. تنفس از پشت این ماسک‌ها به راحتی انجام می‌شود. بیمار در جلسۀ درمان ماسک را روی صورت می‌گذارد و بندهای ماسک به تخت بسته می‌شود. وقتی پزشک از موقعیت مناسب بیمار مطمئن شود، اتاق را ترک می‌کند. سپس دستگاهی شبیه به دستگاه رادیوگرافی یا سی تی اسکن دور سر حرکت می‌کند. پرتودرمانی بدون درد است و هر جلسۀ آن ۱۰ تا ۱۵ دقیقه است.
عوارض جانبی پرتودرمانی
عوارض جانبی پرتودرمانی به سن، میزان تشعشع مورداستفاده، بزرگی موضع درمان و محل آن بستگی دارد. این عوارض به دو دستۀ کوتاه‌مدت و بلندمدت تقسیم می‌شوند. عوارض کوتاه‌مدت مانند خستگی، بی‌اشتهایی، ریزش مو، سردرد و حالت تهوع ظرف شش هفته پس از درمان بروز می‌یابند. عوارض بلندمدت نادرتر از عوارض کوتاه‌مدت هستند و ماه‌ها یا حتی سال‌ها پس از درمان رخ می‌دهند. از جملۀ این عوارض می‌توان به گیجی یا ضعف حافظه و آب مروارید اشاره کرد. مشکلات شنوایی یا اختلال در عملکردهای بینایی، حسی، حرکتی یا گفتار نیز در تعداد اندکی از موارد گزارش شده‌اند. ایجاد تومور جدید یا مشکلات عروقی از عوارض بسیار نادر پس از پرتودرمانی تومورهای مغزی به شمار می‌آیند.
شیمی درمانی پس از جراحی تومور مغزی
شیمی‌درمانی با هدف نابود کردن سلول‌های سرطانی با وارد کردن حداقل آسیب به سلول‌های سالم انجام می‌شود. داروهای شیمی‌درمانی سلول‌های سرطانی را از بین می‌برند یا رشد آن‌ها را آهسته می‌کنند. البته چون مغز ساختاری موسوم به سد خونی ـ مغزی دارد که از مغز در برابر مواد موجود در خون، مانند مواد شیمیایی یا میکروب‌ها محافظت می‌کند، فقط داروهای خاص شیمی‌درمانی می‌توانند از این مانع عبور کنند. به همین دلیل شیمی‌درمانی پس از تمام جراحی‌های تومور مغزی انجام نمی‌شود.
انجام شیمی‌درمانی در شرایط زیر معمول است:
- باقی‌ماندن تومور در مغز: شیمی‌درمانی به‌ویژه پس از جراحی تومورهای متاستاتیک، بیماری سیستمی را درمان می‌کند و هم‌زمان بقایای میکروسکوپی تومور را از بین می‌برد. میزان کنترل موضعی برای تومورهای متاستاتیک در یک پژوهش ۷۸% گزارش شده است.
- درمان تکمیلی کودکان پس از جراحی: چون رشد مغز کودکان کامل نشده است و ممکن است در آینده در اثر پرتودرمانی دچار عوارضی مانند زوال عصبی ـ شناختی یا اختلال غدد درون‌ریز بشوند، عموماً شیمی‌درمانی به‌جای پرتودرمانی به کودکان توصیه می‌شود.
- عود کردن تومور: چنانچه تومور پس از جراحی عود کند، شیمی‌درمانی برای متوقف کردن رشد تومور انجام می‌شود.
- انجام شدن در کنار پرتودرمانی برای درمان تومورهای درجۀ ۴: در بعضی موارد پزشک ترجیح می‌دهد که ترکیب پرتودرمانی و شیمی‌درمانی، به‌جای جراحی برای درمان تومورهای پیشرفته انجام شود.
بیماران داروهای شیمی‌درمانی را معمولاً به صورت قرص و کپسول خوراکی یا سرم دریافت می‌کنند. شیمی‌درمانی در چند چرخه انجام می‌شود. برای مثال کپسول تموزولومید رایج‌ترین دارویی است که برای درمان تومور گلیوم تجویز می‌شود. بیماران پنج کپسول را در پنج روز متوالی مصرف می‌کنند و سپس مصرف این دارو به مدت چند هفته قطع می‌شود. کل این دوره یک چرخه است. درمان با تموزولومید معمولاً در ۶ تا ۱۲ چرخه انجام می‌شود.
عوارض جانبی شیمی‌درمانی
عوارض جانبی شیمی‌درمانی به نوع داروهای مصرفی بستگی دارد. البته پزشکان داروها و راهکارهایی را برای کاهش و مدیریت این عوارض به کار می‌برند. شایع‌ترین عوارض جانبی شیمی‌درمانی به شرح زیر است:
- حالت تهوع یا استفراغ
- خستگی و بی‌حالی
- افزایش خطر عفونت
- اسهال یا یبوست
- راش پوستی
- آسیب دیدن کبد، تخمدان یا بیضه
- کم‌خونی و تنگی نفس به دلیل کم بودن تعداد گلبول‌های قرمز
- کاهش تعداد پلاکت‌ها و افزایش خطر خونریزی‌های غیرعادی
- کاهش تولید سلول‌های استخوانی در مغز استخوان
- ریزش مو
هزینۀ جراحی تومور مغزی
هزینۀ جراحی و درمان تومور مغزی به عوامل متعددی بستگی دارد که از آن جمله می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
- نوع و درجۀ تومور
- روش جراحی و فناوری مورداستفاده
- مدت زمان بستری در ICU و بخش جراحی مغز و اعصاب
- توان‌بخشی‌های لازم
- تجربه و تخصص جراح و تیم درمان
- بیمارستان محل انجام جراحی
- درمان‌های جانبی مانند پرتودرمانی و شیمی‌درمانی و تعداد جلسات یا چرخه‌های آن‌ها
جراحی تومور مغزی با توجه به درمان‌های جانبی و دورۀ نقاهت چندهفته تا چندماهه درمان پرهزینه‌ای است. به‌علاوه باید نیاز به مرخصی طولانی، هزینه‌های رفت و آمدهای مکرر به کلینیک و لوازم جانبی مصرفی را نیز در نظر گرفت. با این توصیف بیمه نقش مهمی در کاهش بار مالی وارد بر بیماران و خانوادۀ آنان دارد. بیمه‌های پایه مانند تأمین اجتماعی و سلامت سقف معینی برای درمان سرطان ندارند و در صورتی که به مراکز طرف قرارداد آن‌ها مراجعه کنید، موظف هستند بخش قابل‌توجهی (تا ۹۰ درصد) از هزینه‌ها را پرداخت کنند. چنانچه بیماران به مراکز طرف قرارداد مراجعه نکنند، باز هم بیمه‌های پایه درصدی از هزینۀ درمان را پس از دریافت پروندۀ درمان پرداخت خواهند کرد.
در بیمه‌های تکمیلی نیز سقف معینی برای پرداخت هزینه‌های جراحی، شیمی‌درمانی و پرتودرمانی وجود دارد. میزان پرداخت خسارت و فرانشیز به طرح انتخابی بیمه بستگی دارد. چنانچه بیماران به بیمارستان‌های طرف قرارداد شرکت بیمه مراجعه کنند، با ارائۀ معرفی‌نامه فقط فرانشیز را تا زمان نرسیدن به سقف مبلغ پوشش پرداخت می‌کنند. در بیمه‌های عمر نیز عموماً امکان انتخاب پوشش بیماری‌های خاص، شامل تومور مغزی، وجود دارد. میزان پرداخت خسارت و شرایط پرداخت آن در قرارداد بیمه ذکر می‌شود. سازمان‌های مردم‌نهادی نیز در سراسر کشور فعالیت دارند که علاوه بر پرداخت کمک‌های مالی در شرایط خاص، مشاوره‌های رایگانی را در زمینه‌های مختلفی مانند تغذیه به بیماران دچار تومور مغزی ارائه می‌دهند.
پرسش‌های متداول
آیا جراحی تومور مغزی خطرناک است؟
در جراحی تومور مغزی نیز مانند هر عمل دیگری احتمال بروز عوارض وجود دارد. نرخ موفقیت جراحی تومورهای مغزی با استفاده از روش‌های تصویربرداری پیشرفته و تکنیک‌های کم‌تهاجمی افزایش امیدوارکننده‌ای یافته است. مراجعه به یک جراح مجرب احتمال بروز عوارض را به حداقل می‌رساند.
جراحی تومور مغزی چقدر طول می‌کشد؟
مدت زمان جراحی به روش و پیچیدگی جراحی و بزرگی تومور بستگی دارد. جراحی تومور مغزی به‌طور متوسط ۳ تا ۵ ساعت زمان می‌برد.
تمام تومورهای مغزی باید با شکافته شدن جمجمه جراحی شوند؟
خیر، علاوه بر این که روش‌های کم‌تهاجمی‌تری مانند جراحی آندوسکوپی و از راه بینی برای خارج کردن تومور وجود دارند؛ امروزه از لیزر و پرتوهای متمرکز (تکنیک‌های استریوتاکتیک) نیز برای از بین بردن تومور استفاده می‌شود. بعضی تومورهای کوچک را نیز می‌توان با درمان دارویی مدیریت کرد.
تومور مغزی خوش‌خیم نیز باید جراحی شود؟
بله، چون فضای داخل جمجمه محدود است، وجود تومور باعث افزایش فشار داخل جمجمه و وارد شدن فشار به نقاط حساس مغز می‌شود. بنابراین اگر تومور از مغز خارج نشود، زمینه‌ساز بروز عوارض متعددی خواهد شد.
چطور مشخص می‌شود که تمام تومور در جراحی برداشته شده است یا خیر؟
چند روز پس از جراحی تومور مغزی اسکن MRI انجام می‌شود، در بعضی بیمارستان‌ها اسکن حین جراحی نیز گرفته می‌شود. همچنین اگر تومور از نوعی باشد که هورمون ترشح کند، با انجام آزمایش خون و ادرار و اندازه‌گیری هورمون موردنظر می‌توان از برداشته شدن کامل تومور اطمینان حاصل کرد.
آماده شدن جواب نمونه‌برداری از تومور مغزی چقدر طول می‌کشد؟
جراح و پاتولوژیست نمونه را در فرآیندی موسوم به frozen section حین جراحی به سرعت بررسی می‌کنند. اما نتیجۀ نهایی پاتولوژی ده تا چهارده روز بعد مشخص می‌شود.
اگر بخشی از تومور در مغز باقی بماند، چه اتفاقی می‌افتد؟
شیمی درمانی، پرتودرمانی یا هر دو برای جلوگیری از رشد تومور و از بین بردن سلول‌های سرطانی انجام می‌شود.
چرا پس از جراحی تومور مغزی نمی‌توانم دهان را کامل باز کنم و فک سفت و دردناک شده است؟
اگر جراحی بین چشم و خط رویش مو انجام شود، فک چند روز تا چند هفته پس از جراحی سفت و دردناک خواهد بود و به سختی می‌توانید دهان را کامل باز کنید. این اتفاق نتیجۀ بریدن یا جابه‌جا کردن عضلات فک است و به مرور با جویدن برطرف می‌شود.
ممکن است جراحی تومور مغزی باعث نابینایی شود؟
احتمال دارد ارتباط بین مغز و چشم‌ها حین جراحی مختل شود و عوارضی مانند تاری دید و دوبینی پس از جراحی ایجاد شود. همچنین ممکن است عضله‌های اطراف چشم‌ها که آن‌ها را متمرکز نگه می‌دارند، در طول جراحی آسیب ببینند. این عوارض موقتی هستند. نابینایی بسیار نادر است و احتمال بروز آن با توجه به محل تومور قبل از جراحی به بیمار اطلاع داده می‌شود.
پزشک شیمی‌درمانی پس از جراحی تجویز کرده است، اگر انجام ندهم چه اتفاقی می‌افتد؟
شیمی‌درمانی گاهی برای از بین بردن بقایای میکروسکوپی تومور و جلوگیری از عود تومور ضروری است. عوارض شیمی‌درمانی موقتی هستند، پس طبق توصیۀ پزشک درمان را کامل کنید.
چه مدت پس از جراحی تومور مغزی به هوش می‌آیم؟
بررسی عملکردهای عصبی پس از جراحی تومور مغزی بسیار مهم است. به همین دلیل سعی می‌شود که بیماران سریع‌تر به هوش بیایند تا با حرف زدن با آنان و انجام کارهای ساده‌ای مانند تکان دادن انگشتان از موفقیت عمل اطمینان حاصل شود. بیماران معمولاً در بخش ریکاوری به هوش می‌آیند.
بعد از جراحی تومور مغزی چه غذاهایی مفید است؟
مغز پس از جراحی بیش از هر زمان دیگری برای عملکرد مناسب و بهبود یافتن به انرژی نیاز دارد. مصرف سبزی، میوه، غلات سبوس‌دار و مواد غذایی سرشار از پروتئین، ویتامین و مواد معدنی روند بهبود مغز را تسریع می‌کند. برای مثال سبزیجاتی مانند کلم و اسفناج و آجیل غنی از مواد مغذی هستند.
علت تشنج بعد از عمل تومور مغزی چیست؟
نوع، محل و درجۀ تومور جراحی‌شده و سابقۀ تشنج قبل از جراحی بر بروز این عارضه پس از عمل اثر می‌گذارد. برای مثال تشنج پس از جراحی تومورهای درجه پایین شایع‌تر است. علت تشنج بعد از جراحی می‌تواند فعالیت شدید سلول‌های اطراف تومور و مختل کردن فعالیت الکتریکی مغز توسط آن‌ها باشد. همچنین به‌هم‌خوردن تعادل مواد شیمیایی در مغز و در نتیجه ارسال سیگنال‌های بیشتر از حد عادی توسط سلول‌های عصبی نیز می‌تواند علت تشنج باشد. تشنج به معنای عود تومور یا رشد مجدد آن نیست.
بخیه‌های جراحی تومور مغزی چه مدت پس از جراحی کشیده می‌شود؟
اگر بخیه‌ها از نوع جذبی نباشند، معمولاً ۷ تا ۱۰ روز پس از جراحی کشیده می‌شوند. جذب و افتادن بخیه‌های جذبی دو تا سه هفته زمان می‌برد.
جراحی آندوسکوپی تومور مغزی ارزان‌تر از کرانیوتومی است؟
برای برآورد هزینه‌ها بهتر است از پزشک معالج یا بیمارستان سؤال کنید. اما در مجموع در نظر داشته باشید که جراحی‌های باز دورۀ نقاهت طولانی‌تر و هزینه‌های جانبی بیشتری دارند.
چه مدت پس از جراحی تومور مغزی می‌توانم مو رنگ کنم؟
حداقل باید شش هفته صبر کنید تا زخم سر کاملاً جوش بخورد. البته در صورتی که پس از جراحی شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی لازم باشد، باید دربارۀ زمان مناسب رنگ کردن مو با پزشک مشورت کنید.
چه مدت پس از جراحی تومور مغزی می‌توانم شستشوی سر را انجام بدهم؟
اگر زخمی روی سر داشته باشید، شستشوی سر دو تا سه روز پس از جراحی بدون اشکال خواهد بود. از شامپوی بچه یا شوینده‌های ملایم استفاده کنید و شامپو را روی خط بخیه نریزید.
چند روز پس از جراحی تومور مغزی می‌توانم سفر هوایی داشته باشم؟
حتماً در این باره از پزشک خود راهنمایی بگیرید. زمان مناسب سفر هوایی به نوع جراحی بستگی دارد. برای جراحی‌های سنگین‌تری مانند کرانیوتومی باید شش هفته صبر کنید، اما برای جراحی‌های سبک‌تر ۷ تا ۱۰ روز انتظار می‌تواند کافی باشد.
